Фибросаркома - симптомы и лечение

Фибросаркома (Fibrosarcoma) — это редкое злокачественное новообразование, развивающееся из соединительной ткани ^[5]. Обычно опухоль сине-коричневатая, плотная и имеет неправильную форму. Как правило, она поражает туловище или руки/ноги и часто кровоточит.

Другие названия болезни: фибробластическая саркома, фибромосаркоматоз, склерозирующая эпителиоидная фибросаркома, фибромиксосаркома, миксосаркома, анапластическая саркома, веретеноклеточная саркома. С учётом сложности классификации многие из этих вариантов выделены в отдельные редкие подтипы и больше не считаются полными синонимами классической фибросаркомы, однако иногда они могут встречаться в литературе.

Фибросаркома [5]

Фибросаркома является редкой и агрессивной формой саркомы, она представляет серьёзную проблему в области онкологии. Это злокачественное новообразование в основном возникает в соединительных тканях (сухожилиях, связках и мышцах), поэтому ранняя диагностика и своевременное лечение имеют решающее значение в улучшении прогноза и качества жизни пациентов.

Помимо соединительных тканей, фибросаркомы также могут затрагивать кости: первичная или вторичная опухоль формируется в костномозговом канале или надкостнице. Это может происходить из-за травм кости или лучевой терапии ^[3].

Строение кости

Распространённость фибросаркомы

В последние десятилетия заболеваемость фибросаркомой в мире постепенно снижается ^[3]. Это связано с уточнением классификации, так как за это время учёные более детально исследовали множество образований, что позволило убрать их из ряда фибросарком ^[9]. По возрасту и прогнозу такие опухоли делятся на детские и фибросаркомы взрослых.

В недавнем исследовании отмечается, что фибросаркомы составляют лишь 1–3,6 % новообразований от всех сарком мягких тканей у взрослых (обычно располагаются в глубоких тканях туловища, рук и ног) и 7–15 % случаев от всех солидных опухолей мягких тканей у детей ^[1][9][13]. В детском и подростковом возрасте фибросаркомы обнаруживают у 11 % пациентов со злокачественными новообразованиями, они занимают 2-е место по распространённости после рабдомиосарком (редких и агрессивных злокачественных опухолей, который развиваются из клеток-предшественников скелетной мышечной ткани) ^[13].

Фибросаркому чаще всего диагностируют в возрасте от 30 до 60 лет, преимущественно у мужчин ^[5]. Заболеваемость не зависит от расы. Как правило, такая опухоль поражает бедренную, большеберцовую и плечевую кости ^[3].

В 2018 году зарегистрировано следующее распределение пациентов в зависимости от стадии, на которой диагностировали фибросаркому:

• стадия I–II — 60,1 % пациентов;
• стадия III — 17,5 % пациентов;
• стадия IV — 15,2 % пациентов;
• стадия не установлена — 7,2 % пациентов ^[4].

Причины и факторы риска развития фибросаркомы

Конкретные причины появления сарком мягких тканей не установлены, опухоли развиваются спонтанно.

У детей фибросаркомы могут возникать из-за генетической предрасположенности. Это связано с цитогенетической транслокацией, при которой участок p13 короткого плеча 12-й хромосомы и участок q25 длинного плеча 15-й хромосомы меняются местами и образуется химерный (слитый) ген ETV6–NTRK3. Кроме того, наблюдались и другие транслокации (EML4–NTRK3, TPM3–NTRK1, LMNA–NTRK1) и внутригенные делеции BRAF (утраты участка гена) ^[12].

Также фактором риска развития фибросаркомы мягких тканей является системная красная волчанка.

Следует отметить, что опухоли могут развиваться после лучевой терапии (на фоне хронических лучевых дерматитов и миозитов). Они могут появляться в области старых атрофических рубцов и ожогов (из-за частых мутаций гена p53).

Из-за лучевой терапии пациенты быстро теряют костную массу, у них развивается повышенная хрупкость костей, восприимчивость к переломам, а также повышенный риск остеонекроза (отмирания и разрушения тканей кости) в поле облучения. Дело в том, что радиация подавляет образование костной ткани, так как остеобласты, отвечающие за этот процесс, очень чувствительны к ионизирующему излучению. Всё это может привести к формированию фибросаркомы кости.

Кроме того, такое новообразование кости может возникнуть при хроническом остеомиелите, травмах и переломах ^[3].

На начальных стадиях фибросаркома обычно не вызывает жалоб. Пациент может обнаружить припухлость или безболезненное твёрдое образование неправильной формы под кожей, которое быстро увеличивается (может достигать более 10 см) ^[2][3]. Из-за этого фибросаркому легко спутать с доброкачественным подкожным новообразованием.

Симптомы появляются уже на запущенных стадиях, когда опухоль значительно увеличивается или начинает метастазировать (характерно и для взрослых, и для детей) в опорно-двигательный аппарат и жизненно важные органы ^[16]. Человек может отмечать нарушения движений ног, боль из-за сдавления нервных структур и отёки из-за компрессии крупных вен.

При метастазировании, как правило, первыми поражаются близлежащие лимфоузлы, что проявляется их увеличением. Сам лимфатический узел может стать плотным и шарообразным.

Фибросаркомы развиваются из клеток сухожилий и фасций (соединительной ткани, покрывающей мышцы, органы, сосуды и нервы) глубоких тканей, но они также могут формироваться в костномозговом канале или в надкостнице. Такие клетки характеризуются неконтролируемой пролиферацией, т. е. беспорядочным делением ^[3].

В нормальных условиях любая клетка в организме проходит свой жизненный цикл, разделяется определённое количество раз, после чего умирает. Опухолевая клетка не погибает запрограммировано, поэтому она беспорядочно делится и образует опухолевую массу с быстрым и прогрессирующим ростом. Новообразование должно питаться, поэтому злокачественные клетки вырабатывают специальные биологически активные молекулы, которые ускоряют развитие густой сети сосудов в толще опухоли.

В начале заболевания проявления локальны, организм не испытывает изменений ^[1]. Однако со временем опухолевые клетки проникают по лимфатическим и кровеносным сосудам в другие отдалённые органы и образуют метастазы.

Распространение опухоли через кровеносную систему

Большой опухоли для роста нужно много питательных веществ, поэтому на запущенных стадиях отмечаются потеря массы тела, снижение трудоспособности, вялость и сонливость ^[1].

Фибросаркомы разделяют по возрасту, так как это значительно влияет на прогноз. Различаются три типа:

• детская фибросаркома — возникает в возрасте до 15 лет;
• инфантильная (врождённая) фибросаркома — подвид детской, возникает в возрасте до 5 лет;
• фибросаркома взрослых — возникает в возрасте старше 15 лет.

Врождённая инфантильная фибросаркома [11]

В зависимости от места поражения выделяют фибросаркомы костей и мягких тканей (туловища, рук/ног, забрюшинного пространства, брюшной и грудной полостей, внутренних органов, головы и шеи) ^[4].

Нидерландский комитет по опухолям костей выделяет следующие степени злокачественности фибросарком:

• 1-я степень (G1) — хорошо дифференцированная опухоль (клетки образования делятся медленно и мало отличаются от клеток здоровой ткани);
• 2-я степень (G2) — умеренно дифференцированная опухоль (клетки образования отличаются от клеток здоровой ткани, делятся быстрее обычных);
• 3-я степень (G3) — низкодифференцированная опухоль (клетки образования совсем не похожи на клетки здоровой ткани, они быстро делятся, что обеспечивает стремительный рост) ^[3].

Стадии развития фибросаркомы

Согласно 8-й версии классификации сарком мягких тканей, распределение по стадиям характерно только для поражений туловища и рук/ног. Так, выделяются:

• I стадия — опухоль может достигать более 15 см в наибольшем измерении, но без региональных и отдалённых метастазов (G1 или Gx, при которой невозможно определить дифференцировку);
• II стадия — опухоль до 5 см, без региональных и отдалённых метастазов (G2 или G3);
• III стадия — опухоль от 5 см, без региональных и отдалённых метастазов (G2 или G3);
• IV стадия — опухоль любого размера, есть региональные и/или отдалённые метастазы (любая дифференцировка G) ^[4].

Фибросаркомы могут достигать больших размеров, из-за чего со временем вызывают компрессионный синдром ^[5]. Сдавление сосудов приводит к нарушению трофики (клеточного питания и обмена веществ) окружающих тканей, а компрессия нервных окончаний сопровождается болью и снижением чувствительности.

В случае нарушения питания окружающих тканей и самого опухолевого узла развивается воспаление и некроз (отмирание тканей), этот процесс может затрагивать и кожу. Если на поверхности багрово-синюшного узла есть много тонких, ломких и легко повреждающихся сосудов, он может кровоточить ^[5]. Костные фибросаркомы нарушают целостность кости, что может приводить к патологическим переломам и вторичному остеомиелиту.

Метастазы опухоли могут затрагивать печень и лёгкие ^[5]. В запущенных случаях могут нарушаться функции поражённых органов, что приводит к развитию полиорганной недостаточности. Также на поздних стадиях может наблюдаться снижение массы тела ^[1].

При появлении новообразования следует обратиться к травматологу или хирургу. Если опухоль обнаружили у ребёнка, врач первичного звена — педиатр или детский хирург.

Сбор анамнеза и осмотр

При сборе анамнеза доктор может обратить внимание на следующие важные аспекты:

• быстрый рост образования за короткий период времени;
• болезненность;
• нарушения движений руки/ноги;
• плотноэластическую консистенцию новообразования (вплоть до каменистой);
• предыдущие травмы, переломы и ушибы;
• перенесённые онкологические заболевания и их лечение (обращают внимание на лучевую терапию);
• отягощённый онкоанамнез по кровной линии в 2–3 поколениях.

При физикальном обследовании обычно обнаруживают припухлость, болезненность и отёк в поражённой зоне, а также деформацию мягких тканей и ограниченность движений в близлежащем суставе, которая сопровождается болью. Также врач оценивает регионарные лимфоузлы, при распространённом процессе они могут увеличиваться и уплотняться.

В случае подозрения на фибросаркому мягких тканей врач первичного звена направляет пациента в медицинскую организацию онкологического профиля, чтобы исключить или подтвердить диагноз.

Лабораторная и инструментальная диагностика

По результатам анализа жалоб, анамнеза и данных физикального осмотра, доктор назначает перечень исследований, которые помогают уточнить объём поражения и распространённость процесса, а также выяснить природу образования путём гистологической верификации (изучения клеток опухоли под микроскопом). К таким исследованиям относятся:

• УЗИ мягких тканей с исследованием регионарных лимфатических узлов ^[9]. Позволяет увидеть характерные УЗ-признаки злокачественности образования и определиться с технической возможностью трепан-биопсии под УЗ-навигацией (забора фрагмента опухоли через небольшой прокол).
• Рентгенография костей. Даёт возможность оценить вовлечение костных структур в опухолевый процесс, а также определить наличие или отсутствие патологических переломов и остеомиелита.
• Магнитно-резонансная и компьютерная томография (МРТ и КТ). Позволяют точно оценить распространённость первичного опухолевого очага и выявить метастатические изменения в лимфатических узлах. После гистологического подтверждения диагноза КТ и МРТ органов брюшной полости, малого таза и грудной клетки могут визуализировать отдалённые метастазы в других органах.
• ПЭТ-КТ всего тела. Её могут проводить вместо стандартных КТ и/или МРТ.
• Сцинтиграфия костей. Даёт возможность обнаружить очаги разрушенной костной ткани во всём организме.
• Иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследование. Проводятся после гистологического подтверждения саркомы. Нужны для дифференциальной диагностики с другими саркомами мягких тканей ^[4].

ПЭТ-КТ

Дифференциальная диагностика

Фибросаркому следует отличать от следующих состояний:

• доброкачественных новообразований мягких тканей (липом, фибром и хондром);
• доброкачественных опухолей костей (например, остеомы);
• воспалительных заболеваний лимфоузлов (лимфаденита);
• метастатических поражений на фоне другой онкологической болезни;
• миофибромы и миофиброматоза (у детей).

Липома

Тактику лечения фибросаркомы определяют на онкологическом консилиуме с участием химиотерапевта, радиотерапевта и хирурга-онколога. Основной метод лечения сарком мягких тканей (вне зависимости от возраста) — хирургическое вмешательство, при котором первичный опухолевый очаг удаляют в пределах здоровых тканей ^[10].

Опухоли размером до 5 см без метастазов хорошо поддаются оперативному лечению без лучевой и химиотерапии. Каждое вмешательство заранее тщательно планируют с участием онкоортопеда, нейрохирурга, пластического хирурга, микрохирурга, абдоминального и торакального хирургов, а также радиолога и химиотерапевта ^[4]. Выбор специалистов зависит от локализации образования. Весь объём онкоортопедического хирургического пособия возможен только в крупных саркомных центрах России.

Удалённая фибросаркома передней брюшной стенки [9]

При высокозлокачественных опухолях и новообразованиях размером более 5 см рекомендуется послеоперационная лучевая терапия ^[10]. Если не удаётся удалить всю опухоль, наиболее целесообразно провести повторное вмешательство. В России, в крупных онкоцентрах, при расположении опухоли в сложных анатомических областях (например, в суставах, крупных нервных и сосудистых сплетениях) могут проводить лучевую терапию как до, так и после операции. Если в клинике есть специальное оборудование и обученный персонал, по показаниям внутритканевую лучевую терапию могут применять интраоперационно, т. е. прямо во время хирургического вмешательства ^[4].

Также для лечения фибросарком могут использовать протонную терапию. В литературе мало данных об эффективности этого метода, однако при наличии технических возможностей онкологический консилиум может предложить его ^[4].

Химиотерапию назначают при запущенных или неоперабельных опухолях, однако фибросаркомы отличаются высокой устойчивостью к такому лечению. Пациентам могут назначать Доксорубицин. Он считается препаратом первой линии, но частота ответа на терапию небольшая — успех наблюдается примерно в 18–25 % случаев ^[3][10].

Послеоперационную химиотерапию рекомендуют в качестве первой линии лечения для пациентов с макроскопическими остаточными очагами, чтобы снизить вероятность местного рецидива.

Перспективными направлениями в лечении сарком мягких тканей являются таргетная терапия и иммунотерапия ^[14].

Лечение фибросаркомы у детей

Хирургическое удаление остаётся основным методом лечения детской фибросаркомы. Чтобы избежать ампутации, сохранить руку/ногу и её функциональность, к операции привлекают сосудистых и реконструктивно-пластических хирургов ^[13]. Пациентам с неоперабельными опухолями рекомендуют предоперационную химиотерапию, чтобы уменьшить размер новообразования и повысить шансы радикального удаления. В случае неполной резекции или недостаточного отступа в здоровые ткани проводят консолидирующую лучевую терапию ^[14].

Осложнения лечения

В зависимости от вида терапии могут развиться следующие осложнения:

• при хирургическом вмешательстве — инфицирование, кровотечение, повреждение окружающих тканей или структур и даже летальный исход;
• при лучевой терапии — местный фиброз и инфицирование;
• при химиотерапии — сердечно-сосудистые заболевания, например дилатационная кардиомиопатия (при лечении Доксорубицином) ^[3].

При инфантильной фибросаркоме прогноз более благоприятный, чем у взрослых. Местные рецидивы встречаются, однако отдалённое метастазирование наблюдается менее чем в 10 % случаев, а десятилетняя выживаемость достигает 90 % ^[11]. Чаще поражаются руки и ноги, опухоли туловища, головы и шеи встречаются реже, но являются более агрессивными.

Стоит отметить, что метастазы могут появиться даже через 45 лет после первичного удаления опухоли. Для сарком характерно преимущественно гематогенное метастазирование (распространение опухолевых клеток через кровь), при этом поражаются лёгкие и плевра, реже кости, головной мозг, печень и почки ^[7][15].

Большое внимание уделяется прогностическим факторам, которые влияют на клинические результаты терапии. К ним относятся:

• гистологический вариант;
• размер опухоли и её локализация;
• наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы;
• состояние края резекции после широкого иссечения саркомы;
• локальные рецидивы ^[8].

По данным отечественной литературы, факторами, связанными с неблагоприятным прогнозом, являются:

• возраст старше 60 лет;
• распространённость опухоли (размер более 5 см);
• степень злокачественности (определяется по дифференцировке клеток, частоте некрозов в ткани опухоли и интенсивности деления раковых клеток) ^[8].

Профилактика фибросаркомы

Специфической профилактики не существует, так как не установлена точная причина развития заболевания. Для контроля рецидивов и раннего выявления прогрессирования фибросаркомы после радикального лечения динамическое наблюдение проводят каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, а потом раз в полгода до 5 лет. Пациентам обязательно делают КТ грудной клетки и УЗИ области послеоперационного рубца ^[4].