Дивертикул Меккеля - симптомы и лечение

Дивертикул Меккеля (Meckel's diverticulum) — это врождённая особенность, при которой наблюдается мешковидное выпячивание стенки нижнего отдела тонкой кишки. Анатомическое строение этого выпячивания идентично строению тонкой кишки: она также имеет слизистую, мышечную и серозную оболочки ^[1][2].

Дивертикул Меккеля

Для удобства описания дивертикула Меккеля иностранные авторы используют «правило двух», поскольку:

• он встречается в среднем у 2 % населения;
• его симптомы возникают у 2 % людей с такой особенностью (в остальных случаях протекает бессимптомно), при этом первые проявления возникают с 2 лет или в течение первых 2 десятилетий жизни;
• он располагается в пределах 2 футов (примерно в 60 см) от соединения тонкой и толстой кишки (илеоцекального угла);
• его длина может достигать 2 дюймов (5 см);
• у мужчин такая особенность встречается в 2 раза чаще, чем у женщин ^[1][2][7].

Илеоцекальный угол

Дивертикул Меккеля формируется во время эмбрионального развития из-за незаращения просвета между кишкой и желточным протоком. В дальнейшем он может привести:

• к кишечной непроходимости;
• инвагинации (погружению кишки в саму себя);
• желудочно-кишечному кровотечению.

Кроме того, есть риск закупорки самого дивертикула различными твёрдыми структурами: компонентами химуса (содержимым желудка или кишечника, состоящим из частично переваренной пищи), трихо-, фитобезоарами (инородными предметами, состоящими из проглоченных волос и других непереваренных волокон пищи) и т. д. ^[4]

Часто дивертикул Меккеля никак себя не проявляет, а первые симптомы появляются примерно в 50 лет и позже. Риск появления симптомов повышается, если длина дивертикула более 2 см, у него наблюдается широкое основание или фиброзные тяжи — разрастания соединительной ткани из-за воспаления или хронической травмы стенки дивертикула ^[7][8].

Под воздействием различных факторов дивертикул Меккеля может воспалиться, что приводит к развитию дивертикулита Меккеля (Меккелита). Например, это состояние возникает из-за перекрута или ущемления верхушки дивертикула с брыжейкой: в брыжейке есть сосуды, которые питают кишечник, и когда эти сосуды ущемляются, возникает ишемия и воспаление ^[5][7].

Сосуды брыжейки

При этом развитие дивертикулита никак не зависит от возраста: он может возникнуть как у подростка, так и у взрослого пациента. Это состояние сопровождается следующими симптомами:

• подъёмом температуры выше 37 °C;
• коликами;
• приступо- и схваткообразным болевым синдромом;
• болью около пупка, в верхней или правой нижней части живота;
• повышением лейкоцитов в первые сутки до 11–15 тыс/мкл (в дальнейшем уровень может быть ещё выше);
• наличием воспалительной жидкости в брюшной полости, которую можно увидеть на УЗИ ^[1][2][7].

Клиническая картина Меккелита очень схожа с симптомами острого аппендицита. При этом обнаружить воспалённый дивертикул удаётся не всегда. Всё это значительно усложняет диагностику.

Дивертикул Меккеля возникает из-за неполного заращения (желточного) омфаломезентериального протока, который соединяет желточный мешок с кишечником у развивающегося эмбриона. Желточный мешок обеспечивает питание плода до 7-й недели беременности, пока не сформируется плацента. Когда это происходит, в норме проток отделяется от кишечника. Если же проток не может полностью отделиться и инволюционировать, формируется дивертикул Меккеля ​​^[7].

Желточный проток

В 15 % случаев внутри стенок дивертикула обнаруживают эктопическую ткань, т. е. такую ткань, которая расположена не в том месте, где должна находиться в норме. Она может происходить из желудка или поджелудочной железы. В некоторых случаях наблюдается их комбинация. Эктопическая ткань производит соляную кислоту или панкреатический сок, которые повреждают слизистую тонкой кишки и способствуют образованию эрозий и язв ^[3][9]. Поэтому наличие эктопической ткани повышает риск появления симптомов.

В современной литературе используют термин «дивертикулярная болезнь тонкой кишки», который указывает на наличие у пациента одного и более дивертикулов в этом отделе кишечника. Распространённость дивертикулов тонкой кишки, как ложных, так и приобретённых, составляет примерно 0,5–2,3 % ^[17]. Среди них встречаются:

• Дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Чаще всего это приобретённые образования у людей старше 50 лет. К ним также относится особый вид дивертикулов — парафатеральный дивертикул, который располагается в нисходящей части двенадцатиперстной кишки около Фатерова сосочка (места выхода протоков из поджелудочной железы и общего желчного протока). Воспаление фатерального дивертикула грозит возникновением желтухи и острого панкреатита.
• Дивертикулы тощей кишки. Обычно они протекают без симптомов, но иногда всё же могут вызывать периодические схваткообразные боли, метеоризмом и вздутие живота ^[3].
• Дивертикулы подвздошной кишки. Именно к ним относится дивертикул Меккеля ^[16].

Строение тонкого кишечника

В Междунароодной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) дивертикулярные заболевания кишечника кодируются следующим образом:

• K57.0 Дивертикулярная болезнь тонкой кишки с прободением (разрушением стенки кишки) и абсцессом.
• K57.1 Дивертикулярная болезнь тонкой кишки без прободения или абсцесса.
• K57.2 Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом.
• K57.3 Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения или абсцесса.
• K57.4 Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки с прободением и абсцессом.
• K57.5 Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без прободения или абсцесса.
• K57.8 Дивертикулярная болезнь кишечника неуточнённой части с прободением и абсцессом.
• K57.9 Дивертикулярная болезнь кишечника неуточнённой части без прободения или абсцесса.

Сам дивертикул Меккеля относится к разделу «Q43.0 Другие врождённые аномалии [пороки развития] кишечника».

К основным осложнениям относятся:

• Повреждение слизистой оболочки. Развивается под воздействием агрессивных продуктов эктопической ткани или непереваренных остатков пищи. Повреждение слизистой оболочки может вызвать кровотечение. Обычно оно развивается дальше дивертикула, но в пределах тонкой кишки. В этом случае пациент может заметить примесь алой крови в кале или мелена — чёрный дёгтеобразный стул со специфическим запахом ^[10]. Со временем кровотечение приводит к анемии ^[2][7].
• Непроходимость тонкой кишки. Это осложнение проявляется задержкой стула, вздутием и волнообразной болью в животе. Непроходимость может быть вызвана:
• инвагинацией — впячиванием дивертикула в самого себя из-за его избыточной длины или мобильности;
• образованием фиброзных тяжей — они могут «связывать» дивертикул с окружающими структурами, например с другими участками кишечника, ограничивая его подвижность;
• обтурацией — закупоркой просвета твёрдыми компонентами химуса, что также может быть причиной воспаления и возможной перфорации ^[1].
• Перфорация. Это разрушение стенки дивертикула, которое влечёт за собой развитие перитонита (воспаление брюшины), из-за чего пациента начинает беспокоить острая боль в области живота, подъём температуры выше 37 °C, сухость во рту, тошнота, рвота и диарея ^{[2][5][7][10]}.

Перитонит

Так как обычно пациенты с дивертикулом Меккеля обращаются в больницу после развития острой боли, зачастую их сразу же направляют в стационар. Там им проводят все необходимые исследования, чтобы уточнить диагноз.

Сначала врач собирает анамнез (историю) болезни. Для этого он уточняет характер боли, где она возникает и не перемещается ли при изменении положения тела, что характерно для Меккелита: поворот на левый бок вызывает смещение боли в левую сторону, на правый бок — наоборот.

Также пациент сдаёт общий анализ крови, который позволяет выявить воспаление. На него будет указывать увеличение уровня лейкоцитов больше 10 тыс/мкл и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (повышение уровня палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов).

С помощью обзорной рентгенографии органов брюшной полости врач может увидеть тонкокишечную непроходимость — одно из осложнений дивертикула Меккеля. Признаками этого состояния являются:

• скопление жидкости в тонкой кишке;
• большое количество воздуха внутри петель;
• свободный газ в виде «серпа» под куполом диафрагмы (также позволяет заподозрить перфорацию дивертикула).

Наиболее информативным методом считается компьютерная томография (КТ) с контрастированием, которая позволяет не только обнаружить дивертикул Меккеля, но также выявить в нём деструктивные изменения, воспаление или обструкцию.

Чтобы выяснить, есть ли в стенках дивертикула эктопическая ткань, пациенту могут провести радиоизотопное сканирование с использованием технеция-99m. Если эктопическая ткань есть, она поглотит этот изотоп ^[7][11]. Радиационная нагрузка при такой процедуре очень низкая, поэтому её могут назначить даже ребёнку, однако не во всех больницах есть необходимое оборудование.

Дифференциальную диагностику проводят с аппендицитом, аппендажитом (воспалением сальникового привеска) и перфорацией тонкой кишки. Однако окончательный диагноз можно установить только во время операции при осмотре брюшной полости ^[3].

Основной метод лечения — хирургическое вмешательство. В ходе него врач либо удаляет дивертикул, либо весь сегмент тонкой кишки, в котором наступили необратимые последствия из-за прогрессирования дивертикулита. Затем, если пришлось удалить сегмент, формирует анастомоз — соединение между концами кишки ^[1].

Анастомоз

Существует 2 хирургических подхода лечения дивертикула Меккеля: видеолапароскопический и открытый ^[7][13].

Видеолапароскопия

Её используют, если дивертикул располагается на узком основании и отсутствуют симптомы перитонита. Процедура проходит под общим наркозом, во время которой пациенту делают 3–4 прокола в передней брюшной стенке и вводят через них инструменты. 

Затем, если ширина невоспалённого основания дивертикула составляет 2 см и меньше, хирург может удалить его лигатурным методом с использованием хирургической нити. Но такая тактика применяется не часто. Обычно отсекают дивертикул, образовавшийся просвет ушивают хирургической нитью или закрывают с помощью эндостеплера, который также используют при создании анастомоза.

Эндостеплер — это линейный сшивающий аппарат длинной от 30 до 60 мм, в который встроена кассета со специальными скобами. Его проводят через пупок и накладывают скобы с захватом здоровой ткани.

Принцип работы сшивающего аппарата

Далее хирург оценивает наложенных швов или скоб, а также циркуляцию крови. При незначительном кровотечении из стенки кишки обычно используют биполярную коагуляцию: инструмент с электродами, через которые проходит ток, позволяет остановить кровь. После этого отсечённый дивертикул помещают в специальный мешок и извлекают из брюшной полости.

Операция с помощью сшивающего аппарата имеет ряд преимуществ. В частности, она:

• не вызывает никаких технических сложностей и сводит на «нет» человеческий фактор ^[20];
• занимает меньше времени: в среднем открытая операция длится на 45 минут дольше;
• позволяет удалить дивертикул независимо от длины его основания;
• сопряжена со сниженным риском возможных осложнений ^[22].

Кроме того, в случае лапароскопии пациента выписывают уже через 3–5 дней после операции.

Открытая операция

В этом случае дивертикул иссекают через разрез передней брюшной стенки, после чего проверяют его основание и прилегающие участки тонкой кишки на наличие эктопической ткани, чтобы при необходимости удалить её остатки и предупредить дальнейшее повреждение слизистой тонкой кишки.

Отсечение дивертикула при открытой операции

Если в ходе операции хирург обнаружил кровотечение, кишечную непроходимость или перфорацию, он также иссекает повреждённый сегмент тонкой кишки.

При благоприятных условиях и отсутствии осложнений пациента выписывают через 5–7 дней.

После любого хирургического вмешательства врачи настоятельно рекомендуют ограничить физические нагрузки и не поднимать тяжести в течение месяца.

Лечение бессимптомного дивертикула Меккеля

Если дивертикул Меккеля не вызывает никаких проблем, но его находят в ходе операции по другому поводу, например при удалении аппендикса, хирург обычно ничего с ним не делает. Хотя есть мнение, что удаление бессимптомного дивертикула ограждает пациента от развития различных осложнений в дальнейшем (например, дивертикулита, инвагинации и т. д.), такой подход всё равно считается нецелесообразным, так как вероятность возникновения послеоперационных осложнений гораздо выше: по некоторым данным, риск их появления составляет от 4,2 до 9 % ^[2][12].

К таким осложнениям относится:

• несостоятельность швов с возможным развитием перитонита;
• раневая инфекция;
• некроз (отмирание) тканей кишки по краям иссечения, требующий повторной операции.

При неосложнённом течении и своевременном выполнении необходимой операции, прогноз благоприятный: пациент выздоравливает. Однако чем больше проходит времени после появления симптомов, тем выше риск развития осложнений, что требует технологически более сложного хирургического лечения. При этом длительность пребывания в стационаре также увеличивается, так как пациент нуждается в антибактериальной терапии, курс которой длится не менее недели ^[14].

Развившийся на фоне дивертикулита Меккеля перитонит осложняет ведение пациента. В этом случае успех лечения будет зависеть от многих факторов: длительности и объёма оперативного вмешательства, распространённости перитонита, возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Поэтому важно обращаться в больницу сразу после возникновения подозрительных симптомов ^[7].

Так как дивертикул Меккеля формируется на этапе эмбриогенеза, специфической профилактики не существует. Но можно предупредить развитие осложнений. Для этого врачи советуют потреблять пищу с высоким содержанием клетчатки, которая поддерживает стабильную работу кишечника, например овощи, фрукты и различные цельнозерновые продукты.