Дермоидная киста яичника - симптомы и лечение

Дермоидная киста яичника (Оvarian dermoid cyst) — это доброкачественная опухоль, которая образуется из остатков зачатка эмбриональной ткани. Эту кисту ещё называют зрелой кистозной тератомой.

Она представляет собой округлое новообразование с плотными стенками. Содержимое кисты разнообразно: в ней может быть жидкость, жировые включения, волосы, ногти, хрящевая ткань и даже зубы. Это связано с тем, что дермоидные кисты развиваются из клеток, которые могут превратиться в любой тип ткани.

Дермоидная киста яичника и её содержимое

У некоторых пациенток заболевание протекает бессимптомно, в то время как другие страдают от хронической тазовой боли, вызванной давлением опухоли на нервные окончания. При осложнениях (разрыве, перекруте) возможна и острая боль.

Дермоидные кисты часто (но не всегда) растут медленно, примерно на 1,8 мм в год, но в целом динамика роста может быть разнообразной ^[1]. Примерно в 12 % случаев такая киста затрагивает сразу оба яичника ^[3].

Распространённость дермоидных кист яичника

Встречаемость дермоидных кист составляет 1,2–14,2 случаев на 100 тыс. населения в год ^[2]. Чаще всего они выявляются у женщин в репродуктивном возрасте (согласно Всемирной организации здравоохранения, это возраст от 15 до 49 лет) ^[13]. При этом в некоторых случаях они носят врождённый характер, т. е. присутствуют с рождения.

Причины развития дермоидных кист яичника

Точная причина возникновения этих опухолей неизвестна. Среди факторов риска выделяют:

• позднее наступление менархе (первой менструации);
• длительные нарушения менструального цикла;
• бесплодие;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• большие физические нагрузки ^[3].

В редких случаях дермоидная киста может превратиться в злокачественную опухоль. Это происходит примерно в 1–2 % случаев, чаще у женщин после менопаузы ^[4].

Проявления дермоидной кисты разнообразны — от их полного отсутствия до острой боли с неврологическими симптомами. Рассмотрим симптоматику подробнее:

• Отсутствие симптомов. Примерно у 20 % женщин нет никаких жалоб, связанных с кистой ^[2][5]. В таких случаях образование обнаруживается случайно, например при плановом осмотре у гинеколога, во время обследования при беременности или перед операциями по другим причинам. Чаще всего киста к этому времени уже достигает больших размеров ^[2].
• Боль в животе. Может возникать, если большая дермоидная киста сдавливает нервные волокна.
• Учащённое мочеиспускание и запоры. Появляются при сдавлении кистой мочевого пузыря и кишечника.
• Кровотечение. В некоторых случаях беспокоит аномальное кровотечение. Оно может быть связано с нарушениями сосудистой сети, которая окружает кисту. Как правило, такое кровотечение умеренное и нерегулярное.

Дермоидная киста яичника при беременности

Если кисту обнаружили во время беременности, то волноваться не стоит: нет никаких данных, что беременность провоцирует появление симптомов, связанных с кистой, или увеличивает риск её осложнений. В частности не доказано, что беременность повышает вероятность инфицирования, разрыва или злокачественной трансформации кисты. Риск разрыва при беременности зависит от размера кисты: он увеличивается при размере более 10 см ^[2].

В свою очередь киста тоже не ухудшает течение и исходы беременности. В целом они такие же, как если бы кисты не было ^[14].

Механизм развития дермоидных кист яичников изучается по сей день, поскольку многое в их происхождении ещё неясно. Рассмотрим основные аспекты патогенеза, о которых известно:

• Происхождение дермоидной кисты. Эти опухоли развиваются из герминативных клеток (клеток зародышевой линии), которые обычно превращаются в яйцеклетки. Однако иногда эти клетки аномально превращаются в различные типы тканей, формируя кисту. Это происходит ещё до рождения девочки. Герминативные клетки в дермоидной кисте способны превратиться в множество типов тканей, представляющих все три зародышевых слоя: эктодерму, мезодерму и эндодерму.

Зародышевые слои (листки)

• Генетические особенности. Ранние генетические исследования зрелых тератом, в том числе дермоидных кист, показали, что их кариотип (состав хромосом) обычно 46 XX, что соответствует нормальному женскому кариотипу. Но в некоторых опухолях кариотип отличался от других клеток организма, что указывает на уникальный генетический состав ^[8]. Были установлены такие генетические и хромосомные отклонения, как трисомия (наличие одной дополнительной хромосомы в кариотипе, т. е. 47 хромосом вместо 46), тетраплоидия (4 набора хромосом, т. е. 92 хромосомы) и мозаицизм (разный кариотип у разных клеток опухоли), что способствует разнообразию тканей внутри опухолей. В остальных клетках организма таких генетических мутаций не было, они были только в клетках самой опухоли.
• Гомозиготность в дермоидных кистах. Исследования часто обнаруживают гомозиготность в клетках кист (т. е. наличие одинаковых копий генов, что в данном случае является вариантом нарушения), особенно в маркерах, где клетки хозяина гетерозиготны (имеют разные копии генов, полученные от отца и матери). Это указывает на уникальный путь развития этих опухолей ^[2].
• Теории множественного происхождения. Некоторые исследователи предполагают, что зрелые тератомы яичника (в том числе дермоидные кисты) могут возникать из-за различных механизмов, таких как:
• сбои в мейозе — делении клеток, при котором хромосомный набор дочерних клеток уменьшается вдвое и составляет не 46, а 23 хромосомы;
• эндоредупликация зрелой яйцеклетки — удвоение ДНК без последующего деления клетки;
• митотическое деление зародышевых клеток — деление клеток, при котором хромосомный набор дочерних клеток такой же, как и у исходной клетки, т. е. каждая клетка получает по 46 хромосом.

Митоз и мейоз

Дисэмбриогенетические опухоли яичников — это уникальная группа новообразований, связанных с нарушениями эмбрионального развития. Они делятся на две основные категории:

• Зрелые тератомы — это доброкачественные опухоли, состоящие из дифференцированных тканей, соответствующих разным зародышевым листкам.
• Незрелые тератомы — злокачественные образования, которые содержат недифференцированные эмбриональные ткани. В их структуре могут быть и зрелые тканевые элементы, но преобладают незрелые клетки. Эти опухоли быстро растут из-за патологического размножения клеток и часто сопровождаются внутриопухолевыми кровоизлияниями.

Зрелые тератомы разделяются на два вида:

• Кистозные (дермоидные кисты) — представляют собой образования с одной или несколькими полостями и гладкой поверхностью, чаще всего они содержат волосы, зубы и жир.
• Солидные — это плотные опухолевидные образования с гладкой или бугристой поверхностью ^[15].

Дермоидные кисты яичника могут осложняться различными состояниями, среди которых:

• Перекрут яичника. Это одно из самых частых осложнений, которое встречается в 10–15 % случаев ^[10]. Перекрут яичника вокруг своей оси может привести к перекрытию кровотока. Это вызывает сильную боль, а при отсутствии лечения — некроз (отмирание) тканей.

Перекрут яичника

• Разрыв кисты. Согласно литературным данным, киста спонтанно разрывается в 1,2–3,8 % случаев, что влечёт за собой развитие тяжёлой симптоматики. При разрыве кисты возникает резкая боль («острый живот»), на фоне которой женщина может потерять сознание. Появляется кровотечение. Из-за вытекания содержимого кисты в брюшную полость возникает риск развития перитонита (воспаления брюшины) ^[2]. Осложнение также может сопровождаться головокружением, бледностью или посинением кожи, повышенной температурой, учащением сердцебиения и снижением артериального давления. Перекрут яичника и разрыв кисты требуют срочной медицинской помощи.
• Инфекция. Это осложнение возникает редко. Инфекция может развиться внутри кисты, что тоже требует немедленного медицинского вмешательства.
• Нарушение менструального цикла и репродуктивной функции. В некоторых случаях кисты могут влиять на регулярность и характер менструального цикла. Если киста сдавливает яичник, это может повлиять на способность женщины забеременеть.
• Гормональные нарушения. В некоторых случаях в дермоидной кисте содержатся гормонально активные ткани щитовидной железы. Если такой ткани в опухоли больше 50 %, говорят о струме яичника. Так как клетки щитовидной железы вырабатывают тиреоидные гормоны, могут появиться симптомы гипертиреоза (избытка тиреоидных гормонов): повышенный аппетит, худоба (даже на фоне увеличения рациона), учащённое сердцебиение и нестабильный сон ^[7].
• Внутрикистозное кровотечение. Может привести к острой боли и потребовать хирургического вмешательства. В редких случаях такие кровотечения приводят к развитию анемии.
• Проблемы с питанием. Крупные кисты могут вызывать чувство наполненности, распирания, а также потерю аппетита.
• Ухудшение общего состояния здоровья. Длительное присутствие кисты без лечения может негативно сказаться на общем состоянии здоровья женщины. Может беспокоить тошнота, рвота, повышенная утомляемость и слабость.
• NMDA-энцефалит. Это редкое тяжёлое неврологическое заболевание аутоиммунного характера, при котором образуются антитела, поражающие рецепторы на поверхности нервных клеток центральной нервной системы. Осложнение может возникнуть из-за аномального аутоиммунного ответа на фоне зрелой тератомы (в том числе дермоидной кисты). Проявляется заболевание когнитивными нарушениями (ухудшением памяти и умственных способностей), проблемами с координацией, судорогами, потерей сознания и вегетативными симптомами (учащённым сердцебиением, повышением артериального давления и температуры и др.) ^[6].
• Злокачественная трансформация. Очень редко дермоидные кисты могут перерождаться в злокачественные опухоли.

Снизить риск развития этих осложнений можно при своевременной диагностике, регулярном наблюдении и адекватном лечении.

Диагностика дермоидных кист яичников включает:

• Осмотр у гинеколога. Часто образования яичника, особенно если они большие, обнаруживаются в ходе стандартных гинекологических осмотров. Но требуется дальнейшее обследование, чтобы выявить, какое именно это образование.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Это наиболее часто используемый метод диагностики дермоидных кист ^[11]. Они часто содержат такие элементы, как волосы, зубы, кости и жировая ткань. Эти компоненты хорошо видны на УЗИ. Также проводится доплерография (УЗИ сосудов). При дермоидной кисте она показывает отсутствие кровотока в области кисты при сохранении нормального кровоснабжения в здоровых тканях яичника.
• Компьютерную или магнитно-резонансную томографию (КТ и МРТ). Эти методы также используются для диагностики дермоидных кист, особенно в сложных клинических случаях, например при неизвестной природе образования, когда требуется более детальная визуализация структуры и состава кисты. В частности, они лучше показывают жировые ткани, чем УЗИ. Также КТ и МРТ помогают выявить маленькие кисты, которые плохо видны на УЗИ. В сложных случаях иногда применяются контрастные вещества для более точной визуализации кисты и её содержимого.
• Определение опухолевых маркеров СА125 и СА19-9. Это исследование проводится в рамках расширенной диагностики, чтобы исключить злокачественность процесса, так как до получения гистологического заключения нельзя точно знать структуру кисты. Однако повышение уровня этих маркеров не всегда говорит о наличии опухолевого процесса, поэтому нужен комплексный анализ.
• Гистологическое исследование. Предполагает анализ тканей новообразования, полученных во время операции. Позволяет подтвердить, что образование представляет собой именно дермоидную кисту, т. е. помогает поставить окончательный диагноз.

Дифференциальная диагностика

Дермоидные кисты нужно отличать от других образований с похожими проявлениями, таких как эндометриоидные опухоли и кисты жёлтого тела:

• Эндометриоидные опухоли, в отличие от дермоидных кист, обычно содержат густую геморрагическую жидкость (при выполнении инструментальных исследований она выглядит иначе, чем содержимое дермоидной кисты). Кроме того, эти опухоли связаны с эндометриозом.
• Для кист жёлтого тела характерны тонкие стенки. Эти кисты содержат серозную или геморрагическую жидкость, обычно возникают в лютеиновую фазу менструального цикла и могут исчезать самостоятельно.

Комплексная диагностика, включающая осмотр, инструментальное, лабораторное и гистологическое исследование, позволяет точно определить наличие и характер дермоидных кист и отличить их от других патологий с похожими проявлениями. Это критически важно, чтобы выбрать наиболее подходящий метод лечения и предотвратить возможные осложнения.

Лечение дермоидных кист яичников только хирургическое ^[12]. Консервативная терапия неэффективна, поскольку киста сама по себе не рассосётся. Метод и объём операции зависит от ряда факторов, включая возраст пациентки, планы относительно будущей беременности и риск злокачественного перерождения опухоли. Если киста небольшая и риск осложнений низок, то врач может порекомендовать динамическое наблюдение.

Кисты яичника могут удалять двумя методами:

• При лапароскопии инструменты вводятся в брюшную полость через несколько маленьких проколов в передней стенке живота. Это предпочтительный метод удаления дермоидных кист, так как он отличается меньшей кровопотерей во время операции, меньшей болезненностью после неё и в целом более быстрым восстановлением по сравнению с традиционным хирургическим вмешательством (лапаротомией).
• При лапаротомии выполняется разрез в области живота. Её проводят только в тех случаях, когда лапароскопия технически невозможна, например при больших размерах кисты.

В зависимости от объёма вмешательства, операции бывают следующих видов:

• Цистэктомия, или кистэктомия (удаление кисты). Это органосохраняющая операция, при которой удаляется лишь киста, а яичник сохраняется. Такие операции предпочтительны, особенно для женщин, которые планируют беременность.
• Резекция яичника (удаление кисты с частью яичника) или оофорэктомия (удаление всего яичника). Выполняются при слишком крупных кистах. Часто рекомендуются после менопаузы или если женщина не планирует беременности. Оофорэктомия также может проводиться при наличии нескольких тератом в одном яичнике.

Реабилитация после операции

Если пациентке сделали лапароскопическую операцию, то ходить по палате можно уже с первых суток. После лапаротомии — с 1–3-го дня. Чтобы ускорить процессы восстановления и полного заживления тканей, женщине нужно придерживаться следующих рекомендаций:

• в течение месяца после операции не поднимать тяжести, избегать тяжёлых физических нагрузок и исключить половые контакты;
• соблюдать диету с достаточным количеством клетчатки (овощей и фруктов), чтобы улучшить работу кишечника;
• регулярно обследоваться у врача, чтобы в случае рецидива или развития нового образования выявить его как можно раньше ^[2].

Рассмотрим основные аспекты, касающиеся прогнозов при дермоидных кистах:

• Общий прогноз. У таких кист он обычно благоприятный. После их удаления большинство женщин восстанавливаются полностью без тяжёлых последствий.
• Влияние на фертильность. Если яичники не удаляются, то в большинстве случаев репродуктивная функция сохраняется, т. е. женщина сможет забеременеть.
• Рецидивы. Риск рецидива после удаления кисты невелик: возникает в 4–5 % случаев ^[2]. Но всё же после операции нужно регулярно обследоваться, особенно при сохранении части яичника.
• Риск злокачественного перерождения. В редких случаях такие кисты могут стать злокачественными, риск перерождения увеличивается с возрастом, особенно после 40 лет ^[3].

Профилактика дермоидных кист яичника

Специфической профилактики в отношении дермоидных кист не разработано, так как точно неизвестно, почему они развиваются. Но некоторые рекомендации позволят снизить вероятность развития кист и их осложнений:

• нужно вести здоровый образ жизни, в том числе отказаться от вредных привычек;
• своевременно лечить кисту при её обнаружении, даже если она не вызывает симптомов.

В целом, если дермоидные кисты яичников вовремя обнаружить и адекватно пролечить, они не оказывают значительного негативного влияния на здоровье и качество жизни женщины.