Болезнь Хаглунда — Шинца (деформация Хаглунда) - симптомы и лечение

Болезнь Хаглунда — Шинца (Haglund — Schinz disease) — это деформация пяточной кости с развитием костного нароста (шишки) чуть выше места крепления ахиллова сухожилия. Заболевание часто сопровождается тендинитом ахиллова сухожилия и воспалением слизистой сумки, расположенной между костью и сухожилием (ретрокальканеальным бурситом).

Болезнь Хаглунда — Шинца

Название болезни происходит от имён двух шведских ортопедов — Хаглунда и Шинца, которые открыли это состояние в начале XX века ^[2][6]. Иногда её также называют деформацией или экзостозом Хаглунда. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) она относится к группе «Другие уточнённые остеохондропатии» и имеет код М93.8.

Причины развития болезни Хаглунда — Шинца

Пяточная кость — самая крупная кость стопы. К ней крепится ахиллово сухожилие, которое отвечает за отталкивание стопы при ходьбе, беге и прыжках. Между костью и сухожилием находятся небольшие слизистые сумки, которые уменьшают трение при движении.

Точные причины появления костного выступа до сих пор неизвестны, однако учёные установили факторы, которые значительно повышают риск его формирования. К ним относятся:

• особенности строения стопы (как врождённые, так и приобретённые) — очень высокий свод, сильная склонность стопы заваливаться внутрь при ходьбе (гиперпронация) или заваливание стопы наружу (избыточная супинация) увеличивают давление на задний верхний край пяточной кости;
• ношение обуви с жёстким задником (особенно туфлей на высоком каблуке) — вызывает постоянное давление на бугор пяточной кости;
• интенсивные занятия спортом — бег, прыжки, резкие отталкивания, с которыми часто сталкиваются футболисты, баскетболисты, легкоатлеты и другие спортсмены, оказывают частую ударную нагрузку через пятку;
• неправильная техника выполнения спортивных упражнений ^[5][6];
• длительное нахождение на ногах или стоячая работа;
• повреждения и травмы пяточной области ^[4].

Таким образом, в группу риска входят женщины, которые часто носят обувь на высоком каблуке, и спортсмены, особенно те, чей вид спорта связан с ударной нагрузкой на ноги. Так, по результатам одного исследования, почти у 58 % из 67 профессиональных спортсменов с болью в области пятки диагностировали деформацию Хаглунда. Наиболее часто она встречалась у легкоатлетов (44,7 %), футболистов (17,9 %) и гандболистов (13,4 %) ^[11].

Главным и основным симптомом, который появляется сразу, является сильная боль в области крепления ахиллова сухожилия к пяточной кости. Обычно она возникает при первых шагах, например утром после сна или когда человек встаёт после долгого сидения. Однако на ранних стадиях пациенты часто принимают болезнь за большую болезненную мозоль, вызванную ношением неудобной обуви.

Со временем симптомы усиливаются, «шишка» начинает твердеть и воспаление захватывает соседние области — ахиллово сухожилие и бурсы. Тогда присоединяются дополнительные признаки:

• отёчность и покраснение мягких тканей;
• мозоли в зоне поражения;
• болезненные ощущения при прикосновении к костному наросту;
• выраженная болезненность при снятии и надевании обуви ^[5][6].

Постоянная перегрузка задней части пяточной кости и ахиллова сухожилия вместе с непрерывным давлением и трением в этой зоне приводит к формированию стойкого хронического воспаления. В свою очередь воспалённые бурсы — ретрокальканеальная (расположенная между костью и сухожилием) и ретроахиллярная (которая находится позади сухожилия) — больше не могут выделять достаточное количество смазывающей жидкости, из-за чего трение сухожилия усиливается.

Ретрокальканеальная и ретроахиллярная бурсы

Хроническое воспаление поддерживается повторяющимися микротравмами мягких тканей. В ответ на длительное раздражение организм начинает откладывать соли кальция в зоне воспаления. Со временем эти отложения превращаются в новую костную ткань, т. е. возникает пролиферация (разрастание) кости. Образовавшийся костный выступ усиливает давление на ахиллово сухожилие, дополнительно травмируя его.

В результате возникает порочный замкнутый круг: новый костный нарост увеличивает трение сухожилия о пяточную кость — воспаление усиливается — отложений кальция становится больше — нарост увеличивается, на нём появляются острые костные шипы. Это приводит к развитию конфликтной тенопатии, или импинджмент-синдрома (синдрома соударения), — патологического состояния, при котором в суставе во время движения регулярно ущемляются мягкие ткани между костными структурами.

На микроскопическом уровне в ахилловом сухожилии происходят дегенеративные изменения: нормальные коллагеновые волокна постепенно замещаются плотной рубцовой (фиброзной) тканью. Структура сухожилия нарушается, из-за чего оно теряет эластичность и прочность. В тяжёлых запущенных случаях это даже может привести к его разрыву ^[12].

Разрыв ахиллова сухожилия

На сегодняшний день общепринятыми являются 2 типа классификации: клиническая и морфологическая.

Клиническая классификация оценивает симптомы и результаты обследований. Таким образом, по проявлениям выделяют:

• очевидную форму — отчётливая деформация с классическими признаками импинджмент-синдрома (конфликтной тенопатии);
• неочевидную — не проявляется внешне, но с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) можно выявить признаки конфликтной тенопатии, выраженные в той или иной степени;
• скрытую (прячущуюся) — деформация не выявляется, на МРТ также нет признаков тенопатии, но у пациента присутствуют классические симптомы импинджмент-синдрома, например боль ^[3];
• косметическую — внешне деформация заметна, но она не вызывает симптомов.

Формы морфологической классификации определяют по расположению разрастания:

• верхний тип — деформация начинается и заканчивается на апофизе (высшей точке) бугра пяточной кости;
• верхнелатеральный тип — деформация начинается на апофизе бугра пяточной кости и спускается вниз по внешне-боковой стороне;
• тип «по дуге» — деформация выявляется на апофизе, по внешней и внутренней сторонам бугра;
• тотальный тип — сильное выпячивание затрагивает верх и обе стороны бугра, при этом ахиллово сухожилие заметно отодвигается кзади;
• атипичные варианты — не относятся ни к одному из видов ^[3].

Эти варианты часто комбинируются и влияют на выраженность симптомов. Определение точного места расположения деформации помогает врачу выбрать наиболее эффективную тактику лечения.

Отсутствие лечения и прогрессирование заболевания из-за постоянного трения костного нароста (экзостоза) о близлежащие мягкие ткани приводит к их воспалению и развитию различных осложнений. К ним относятся:

• Хронический болевой синдром — боль, обусловленная воспалением окружающих мягких тканей и раздражением ахиллова сухожилия, становится постоянной. 
• Воспаление ахиллова сухожилия (тендинит) — постоянное трение экзостоза о сухожильные волокна приводит к их повреждению (истончению и снижению прочности). На фоне внезапного и резкого движения или при постоянной повышенной нагрузке возможен полный разрыв ахиллова сухожилия или его отрыв от места прикрепления (пяточного бугра), что требует хирургического вмешательства. 
• Бурсит — воспаление синовиальных (слизистых) сумок в пяточной области. 
• Изменение походки — пациенты часто стараются не нагружать больную ногу, из-за чего возрастает нагрузка на здоровую ^[3].
• Контрактура голеностопного сустава — из-за постоянного воспаления нормальные ткани замещаются фиброзной, что приводит к ограничению подвижности в суставе.

Диагностикой заболевания занимается травматолог-ортопед. Сначала он собирает подробный анамнез (историю жизни и болезни) пациента: уточняет, когда именно появилась боль, как долго и сильно она беспокоит, в каких ситуациях усиливается. Чаще всего пациент отмечает, что боль становится заметнее при ношении обуви с жёстким задником или после бега.

Затем врач проводит осмотр задней поверхности пятки: проверяет, есть ли отёк, покраснение кожи, заметный костный выступ и болезненность при прощупывании ^[5].

Инструментальная диагностика

Основным методом подтверждения диагноза остаётся рентгенография стопы в боковой проекции. При болезни Хаглунда на снимке будет хорошо виден костный нарост на задне-верхнем крае пяточной кости. По рентгену врач также оценивает форму и размер выступа, а также исключает другие возможные причины боли в этой зоне.

Деформация Хаглунда на рентгене [17]

Более детальную картину показывает МРТ. На ней видны не только кости, но и ахиллово сухожилие, бурсы, окружающие ткани и хрящи. МРТ показывает, есть ли бурсит, дегенеративные изменения или надрывы в самом сухожилии, отёк тканей и другие скрытые проблемы ^[1][6].

Также часто используют ультразвуковое исследование (УЗИ), на котором хорошо видно ахиллово сухожилие (его толщина, структура, наличие разрывов или воспаления), а также состояние слизистой сумки (есть ли в ней жидкость или утолщение стенок). Большое преимущество УЗИ состоит в том, что его можно повторять многократно без вреда для здоровья, поэтому его часто используют для отслеживания динамики во время лечения.

Дифференциальная диагностика

Чтобы поставить точный диагноз, врач также исключает болезни, которые могут вызывать похожие симптомы. К ним относится подошвенный фасциит, пяточная шпора, артроз (артрит) суставов стопы, изолированный ретрокальканеальный бурсит, некоторые ревматические заболевания (например, серонегативный ревматоидный артрит или синдром Рейтера), а также частичный или полный отрыв ахиллова сухожилия ^{[7][8][12][14]}.

Основные состояния с похожими симптомами ^[6]

На ранних и умеренных стадиях болезни проводят консервативное лечение. Если оно оказывается неэффективным или костный нарост слишком большой, проводят операцию.

Консервативное лечение

Такая терапия направлена на уменьшение давления на костный выступ, устранение воспаления, снижение боли и предотвращение дальнейшего раздражения.

Сначала меняют обувь — это один из самых простых и эффективных шагов. Пациентам рекомендуют носить модели без жёсткого задника, чтобы исключить постоянное трение о выступ. Летом предлагают отдавать предпочтение обуви с открытым задником (сандалии, сабо и др.) с устойчивой подошвой, подходящие для ходьбы по разным поверхностям. В остальное время закрытая обувь должна быть свободной в пятке, без высокого жёсткого края.

Далее подключают ортопедические средства:

• стельки (особенно изготовленные индивидуально) — перераспределяют нагрузку по всей стопе, снижая давление на заднюю часть пятки;
• подпяточники — специальные вкладыши под пятку, изготовленные из натуральной кожи или силикона, удобны, не занимают много места и хорошо держат форму, создают амортизацию, приподнимают область выступа над задником обуви и тем самым прекращают трение;
• ортезы (жёсткие фиксаторы голеностопа) — ограничивают движение и защищают ткани, обычно их используют в период восстановления после операции или для профилактики ^[13].

Ортез

Чтобы быстро снять отёк и боль, к поражённой области прикладывают холодовые компрессы (лёд в полотенце или специальные пакеты) на 15–20 минут несколько раз в день. В острых случаях врач может назначить временную фиксацию гипсовой лонгетой (короткой жёсткой повязкой), чтобы полностью разгрузить ногу.

Медикаментозная помощь включает:

• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — Целекоксиб (Целебрекс), Ацеклофенак (Аэртал), Эторикоксиб (Аркоксиа), их принимают курсом по назначению врача;
• противовоспалительные гели и мази — Фастум гель, Долобене, Кетопрофен, Кетонал и др.;
• инъекции собственной плазмы, обогащённой тромбоцитами (PRP), — они не снимают боль сразу, но способствуют восстановлению сухожилия;
• инъекции стероидов — в тяжёлых случаях препарат вводят в область вокруг выступа, что позволяет быстро избавиться от боли, однако не рекомендуется делать более 1–2 таких инъекций, так как они повышают риск разрыва сухожилия.

В комплексное лечение также входит физиотерапия: ультразвук, лазерная и ударно-волновая терапия (УВТ), которая обеспечивает микромассаж тканей, даёт обезболивающий эффект, уменьшает воспаление и стимулирует восстановление тканей. Такие процедуры проводит врач, обычно они длятся по 10–15 минут и повторяются раз в неделю.

Ударно-волновая терапия

Важная часть консервативного подхода — лечебная физкультура. Специальные упражнения растягивают ахиллово сухожилие и укрепляют мышцы голени и стопы, снижая общее напряжение в пяточной зоне. Все упражнения выполняют босиком для лучшего сцепления с полом. Основные из них:

1. Подъём на носки. Стоя на ровной поверхности пациент равномерно распределяет вес на обе стопы, после чего медленно поднимается на носки, задерживается на 30 секунд и опускается. Упражнение повторяют до тех пор, пока в мышцах голени не появится ощутимое напряжение. Это укрепляет икроножные мышцы и мягко растягивает сухожилие.
2. Растяжка икроножных мышц у стены. Пациент становится у стены на расстоянии чуть больше вытянутой руки, опирается на неё руками и наклоняется вперёд. Одна нога остаётся сзади прямой, носки второй ноги, слегка согнутой в колене, упираются в стену. Упор перемещается на пятки. При наклоне должно ощущаться лёгкое натяжение по задней поверхности ноги. Можно слегка сгибать колено задней ноги, но пятка должна оставаться прижатой к полу. В таком положении человек стоит 30 секунд, после чего меняет ноги. Упражнение следует повторять 6–7 раз в день.
3. Упражнение с резинкой (или полотенцем). Сидя на полу с вытянутыми ногами, пациент обвязывает резиновый жгут вокруг одной стопы и держит его концы в руках. Медленно тянет стопу на себя, чувствуя натяжение в икроножной мышце и сухожилии. Через 30 секунд меняет ногу. Повтор — 6–7 раз в день.
4. Опускание пяток с края ступеньки (эксцентрическая нагрузка). Пациент встаёт на край ступеньки или платформы носками так, чтобы пятки немного свисали. Медленно опускают одну пятку ниже уровня ступеньки, помогая второй ногой вернуться в исходное положение. Необходимо делать 2 подхода по 20 повторений 3 раза в день.
5. Зажимание полотенца пальцами стопы. Сидя на стуле, пациент кладёт полотенце на пол перед собой, оставляя пятки на краю полотенца. Пальцами одной ноги захватывает ткань и подтягивает к себе, собирая полотенце под стопу. Повторяет, пока не соберёт всё полотенце ^[12].

Техника выполнения 2-го и 5-го упражнений

Хирургическое лечение

Если консервативное лечение не приносит результата, симптомы сохраняются или усиливаются, требуется хирургическое вмешательство.

Виды операций в зависимости от формы деформации ^{[3][6][9][10]}

Если при деформации Хаглунда ахиллово сухожилие значительно повреждается, хирург также проводит его удлинение или реконструкцию ^[12].

Прогноз при уже развившемся заболевании достаточно неблагоприятный. Дж. Саммарко сообщает, что консервативное лечение оказывается эффективным лишь в 35 % случаев. При этом его пациенты получали лечение в среднем в течение 62 недель ^[12][16].

Низкая эффективность консервативной терапии заставляет прибегать к хирургическому вмешательству, которое даёт хорошие, но не максимальные результаты: примерно 79–98 баллов из 100 по шкале AOFAS, разработанной Американской ассоциацией ортопедов ^[12]. Это говорит о том, что даже после хирургического вмешательства часть пациентов продолжает испытывать неприятные ощущения в пяточной области.

Профилактика болезни Хаглунда

Чтобы не допустить развития заболевания, необходимо:

• носить удобную обувь с мягкими задниками;
• избегать обуви на высоком каблуке;
• носить ортопедические стельки или подпяточники;
• выполнять упражнения на растягивание ахиллова сухожилия;
• избегать твёрдых поверхностей (асфальта, грунта) при занятиях спортом ^[15].