Дакриоцистит - симптомы и лечение

Что такое дакриоцистит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Иванова Н. В., офтальмолога со стажем в 19 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Дакриоцистит (от греч. dakryon — слеза и kystis — пузырь) — воспаление слезного мешка.

Речь идет о патологии, при которой слезоотводящая система перестает функционировать по назначению, и полезные свойства слезы в ней не действуют. В моей практике чаще всего обращения детей первого года жизни.

До сих пор некоторые врачи употребляют термин «врожденный дакриоцистит». Это неверно, потому что ребенок рождается без дакриоцистита, но с аномалией развития, могущей привести к возникновению заболевания. Дакриоцистит возникает не всегда и не у всех детей, имеющих такую аномалию. Поэтому правильнее ставить диагноз «дакриоцистит новорожденного».[3]

Причины:[1][2][3]

  • атрезия, сужение, дислокация слезных точек, канальцев, фистула;
  • если есть складки, дивертикулы в протоке, в выводном отверстии слезного мешка;
  • рождение ослабленного ребенка (слабо кричал при рождении);
  • если есть состоящая из эмбриональной слизи и омертвевших клеток пробка;
  • задержки открытия костной части слезнопроводящей системы;
  • рудиментарная пленка, которая прикрывает выходное отверстие;

Как правило, после того, как ребенок начинает дышать самостоятельно, происходит самопроизвольное выталкивание пробки. Но если по каким-то причинам этого не произошло, то слеза вместо того, чтобы уходить в нос, застаивается внутри, в слёзном мешочке, и к этому застою очень часто присоединяется инфекция. Вот так и начинает развиваться острый дакриоцистит.

В 80% случаев заболевание у взрослых связано с индивидуальными анатомическими особенностями строения окончания носослезного протока и сопутствующими заболеваниями носа и околоносовых пазух. 20% случаев связаны с воздействием вредных профессиональных факторов — резкими колебаниями температуры окружающего воздуха, травмами, снижением иммунитета, вирулентностью микрофлоры, сахарным диабетом и др.

Классификация типа окончания носослезного протока по Л. И. Свержевскому (1910)[8]

  • 1-й тип — выходное отверстие такой же ширины, как и костное отверстие носослезного канала, и соответствует его уровню;
  • 2-й — на конце протока довольно широкое отверстие, расположенное ниже костного;
  • 3-й — проток по выходе из костного канала продолжается в узкую щель, которая проходит в толще слизистой оболочки носа, и только после этого открывается отверстием;
  • 4-й — на конце протока узкое отверстие, смещенное кпереди или кзади от места выхода отверстия костной части носослезного канала.

Как можно заметить, 3 типа окончания протока из 4-х создают предпосылки для потенциальной обструкции слезоотведения в результате патологических процессов в полости носа, сопровождающихся отеком слизистой оболочки носа. К этому предрасполагает и наличие складки слизистой у выхода протока под нижнюю носовую раковину (клапан Hassner) — физиологического сужения вертикального колена слезоотводящих путей.[8] Поэтому очень важно убедить пациента пройти консультацию отоларинголога и в точности выполнить его назначения, для стойкого положительного результата, если имеется хронический дакриоцистит. Исследователи сходятся во мнении, что дакриоцистит возникает в основном из-за наличия патологических процессов в полости носа и околоносовых пазух (гипертрофического, атрофического, катарального и вазомоторного ринитов, деформации носовой перегородки, озены, синуситов, сифилиса, травматических повреждений костей и мягких тканей носа с нарушением носового дыхания, опухолей носа и его пазух и т. д.).  

Симптомы дакриоцистита

Основной симптом заболевания — это слезостояние, сопровождающееся слезотечением постоянно. Надо учитывать, что у детей после 6 месяцев и у взрослых при первичной жалобе на слезотечение слезные пути могут иметь нормальную проходимость.

Причины этого состояния:

  1. гиперсекреция слезной железы;
  2. рефлекторное слезотечение из-за заболеваний носа, зубов, истерии, некоторых опухолей мозга, базедовой болезни, гиповитаминоза А;
  3. нарушение рефлекса мигания на почве паралитического и рубцового лагофтальма, выворота век.

Но у маленьких детей своя особенность. Полноценные слезы у них начинаются со 2-го месяца жизни. Поэтому в первых жалобах отмечается:

  • слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из глаз (чаще в одном глазу);
  • гиперемия конъюнктивы;
  • припухлость;
  • гиперемия век в области слезного мешка (внутренний уголок глаз ).[1]
  • Ключевой симптом: если надавить на область слезного мешка, появляется гнойное отделяемое из слезных точек.[1][2][3]

Патогенез дакриоцистита

Во внутриутробном периоде слезно-носовой канал закрыт плёнкой у всех детей, чтобы защититься от околоплодных вод. Когда ребенок рождается и делает первый вдох и крик, происходит прорыв этой плёнки, слезно-носовой канал становится проходимым, и по нему уже слёзы вытекают наружу (в нос).

Признаком нарушения слезоотведения становится слезостояние и, как следствие, изменение структуры, снижение качества слезной пленки, ее локальное или полное разрушение. Вызванный этим аварийный выброс рефлекторной слезы дополняет возникший дисбаланс.[7]

Развитие хронического дакриоцистита всегда становится следствием сужения слезно-носового канала. В результате в слезном мешке задерживается слеза и патогенные микробы и возникает воспаление его слизистой оболочки. Особое место занимает дакриоцистит (риногенный) у взрослых на фоне болезней носа и околоносовых пазух.[8]

Развитие острого дакриоцистита (абсцесс или флегмона слезного мешка) зачастую происходит на почве хронического и представляет собой гнойное воспаление окружающей слезный мешок клетчатки. Дакриоцистит у новорожденных, как правило, возникает из-за сохранения зародышевой пленки, которая закрывает нижний отдел слезно-носового канала.[1][2] 

Классификация и стадии развития дакриоцистита

Классификация по Черкунову Б. Ю. (2001 г.).

I. По течению заболевания:

1. Острый дакриоцистит;

2. Хронический дакриоцистит:

  • катаральный простой;
  • катаральный эктатический;
  • гнойный эктатический — эмпиема слезного мешка;
  • гнойный, осложненный флегмоной (флегмона слезного мешка);
  • стенозирующий (сухой, адгезивный);

3. Дакриоцистит новорожденных:

  • катаральный;
  • катаральный эктатический;
  • гнойный;
  • флегмонозный.

II. По этиологическим факторам:

  • бактериальный (пневмококковый, стафилококковый, стрептококковый, дифтерийный, туберкулезный);
  • вирусный (герпесвирусный, аденовирусный);
  • хламидийный;
  • микотический;
  • вызванный инородными телами;
  • посттравматический.

Осложнения дакриоцистита

Если хронический дакриоцистит правильно не лечить, это может привести к растяжению слезного мешка. Воспалительный процесс может перейти в абсцесс или флегмону слезного мешка. В результате может произойти расплавление тканей и развиться септические осложнения в оболочках головного мозга, в том числе гнойный энцефалит или менингит. При этом наблюдается гиперемия кожи, припухлость в области слезного мешка, резкая болезненность. Нередко гиперемия кожи распространяется дальше по типу рожистого воспаления с повышением температуры тела и опуханием регионарных лимфатических узлов. Либо происходит самопроизвольное вскрытие мешка с выходом гноя и образованием фистулы.[1]

Также нелеченые дакриоциститы являются причиной упорного конъюнктивита, что провоцирует возникновение язвы роговицы при поверхностном ее повреждении.[4] Крайне редко острый дакриоцистит возникает не в результате длительного воспаления слезного мешка, а как осложнение острого воспаления придаточных пазух носа.

Диагностика дакриоцистита

Когда нарушены функции слезоотводящего аппарата, ухудшается или отсутствует отток слезы из конъюнктивальной полости. В этом случае очень важно убедиться в прохождении слезной жидкости в слезный мешок, а из него через носослезный проток под нижнюю носовую раковину. Для этого одной рукой нажимают на кожу нижнемедиальной части нижнего века (область расположения слезного мешка), одновременно с этим другой рукой оттягивают от глаза медиальные отделы обоих век так, чтобы стали доступными осмотру верхняя и нижняя слезные точки, и обращают внимание, выделяется ли из них жидкость. При данном заболевании вы увидите выделения различные по цвету и консистенции.[4] Для того, чтобы убедиться в том, что механизм слезоотведения изменен, можно осуществить пробу Веста.[4] Она подходит для взрослых.

На практике эта проба очень помогает. Все пациенты не любят, когда их лица касается чужой человек. Они соглашаются посидеть с краской и турундой, при этом охотно делятся своими ощущениями. Однако для малышей 0 – 1 – 2 мес.; 1 – 1.5 года эта диагностика не подходит, приходится ограничиваться только надавливанием на область слезного мешка и анамнезом.

Некоторые коллеги применяют в качестве диагностики «канальцевую пробу»[6] для оценки присасывающей способности канальцев. Конъюнктиву очищают от слизи и гноя. Закапывают 3% р-р колларгола с интервалом в 1 минуту 3 – 4 раза, прося пациента мигать. Отсасывают с конъюнктивы остатки колларгола и надавливают на область слезного мешка. Если через слезные точки в конъюнктиву выступит колларгол, то всасывающая способность их не нарушена, а если колларгола не видно, то это показание к хирургическому лечению. Также пациента просят высморкаться в салфетку, при наличии окрашенной жидкости на ней слезно-носовой канал проходим. Если жидкость не окрашена, есть показания к хирургическому лечению.

У взрослых, чаще у женщин, при жалобах на постоянное слезотечения часто используется промывание слезного мешка. Это одновременно диагностика и лечение.[1] При этом возможно:

В затруднительных случаях взрослым назначают рентгенографию, КТ, МРТ.

Лечение дакриоцистита

Основные методы лечения — массаж в области слезного мешка[3], промывание слезоотводящих путей[1] и хирургическая тактика[1][3][6][8]

  1. зондирование слезоотводящих путей;
  • через слезные точки, чаще нижнюю;
  • открытое зондирование, через разрез кожи;
  • ретроградное зондирование, через нижний носовой ход;

2. дакриоцисторинодренаж;

3. экстирпация слезного мешка (удаление слезного мешка);

4. дакриоцисториностомия (образование соустья между слезным мешком и носом);

  • наружная дакриоцисториностомия
  • эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия (трансканаликулярной лазерной дакриоцисториностомии с дренированием сформированного соустья силиконовой интубационной трубочкой, которую удаляют через 6 мес.)

Массаж в области слезного мешка. Массаж должен быть точечным и не содержать никаких трений кожи в области слезного мешка. Давление должно производиться на спайку век, за передний гребень слезной ямки, в глубину орбиты. Надавливаний (массаж) за один прием следует проводить 1-2-3. При правильном массаже ребенок непременно реагирует как на неприятные действия. Массаж желательно проводить перед каждым кормлением, 5-6 раз в день, в течение 1–2 недель. Если это малоэффективно, назначают зондирование. Эффективность массажа с полным излечением дакриоцистита у детей грудного возраста до 3-х месяцев достигает 60%, в возрасте 3–6 мес. она снижается до 10%, во второй половине первого года не превышает 2%.[3]

Промывание слезоотводящих путей. Игла вводится в расширенную коническим зондом слезную точку, пока она не упрется в спинку носа, отодвигается немного назад и мешок промывается физиологическим раствором.[6] Из опыта свой практики могу сказать, этот способ лечения у детей малоэффективен. Лучше проводить зондирование с последующим промыванием.

Хирургическая тактика. При зондировании после расширения слезной точки используется зонд № 1-2 у детей и № 4-5 у взрослых. Движение зонда, начиная со слезной точки, должно быть вначале вертикальным на протяжении около 2 мм, затем зонд поворачивают на 90 градусов для прохождения горизонтальной части канальцев на протяжении около 10 мм. Затем, для прохождения слезно-носового канала, зонд необходимо повернуть опять в вертикальное положение и не спеша «нащупать» вход в слезно-носовой проток.  

 При правильном введении и положении зонда в слезно-носовом протоке подвижность его в боковых направлениях резко ограничивается, и он жестко упирается в нижний носовой ход. Погрешности могут выражаться в ложных ходах или «недозондировании». Повторное зондирование проводят через 5 – 7 дней.[1][2][3][6]

Со второй половины ХХ века широкое применение имела наружная дакриоцисториностомия. У операции было много недостатков, основной — косметический дефект в виде рубца. Сейчас можно осуществлять эндоскопические операции с внутриносовым доступом:

  • без косметических дефектов;
  • у пожилых и ослабленных больных, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
  • сократить время операции и срок пребывания в стационаре, одновременно корректируя искривление носовой перегородки и других внутриносовых структур.  

Прогноз. Профилактика

Своевременное посещение врача, диагностирование болезни и правильный курс лечения помогают достаточно успешно справиться с этим неприятным заболеванием.

Список литературы

  • 1. Золотарева М. М. Глазные болезни. Минск, 1964 г.
  • 2. Ковалевский Е. И. Глазные болезни. М., 1980 г.
  • 3. Бастриков Н. И. Епихин А. Н. Шлык И. В. Шимко Ю. Н. Дакриоцистит новорожденного и способы его лечения. Ростов, 2006 г.
  • 4. Ковалевский Е. И. Глазные болезни АТЛАС. М., 1985 г.
  • 5. Должич Г. И. Глазные болезни в вопросах и ответах. Ростов, 2000 г.
  • 6. Одинцов В. П. Курс глазных болезней. М., 1942 г.
  • 7. Редакция | 2012, ПМ Оториноларингология, Практическая медицина 06 (12) Оториноларингология. Аллергология. Иммунология. Пульмонология, Хирургия | сентября 20, 2012
  • 8. Школьник С. Ф. Хирургическое лечение хронического дакриоцистита на основе применения радиоволновой энергии. Чебоксарский филиал ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Диссертация, с. 5-21
  • 9. Dayvison Francis, Saraiva Freitas et al. Acute dacryocystitis: another clinical manifestation of sporotrichosis. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2014 Apr; 109(2): 262–264
  • 10. Foucher A. A. A Second Contribution to the Etiology of Dacryocystitis. Br Med J. 1898 Jan 8; 1(1932): 84–85

Содержание