Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХРП) - симптомы и лечение

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХРП; Central serous chorioretinopathy) — это приобретённое заболевание сетчатки, при котором в сетчатке, под её нейросенсорным слоем в макулярной области, накапливается серозная жидкость, в результате чего формируется локальная серозная отслойка нейроэпителия и нарушается центральное зрение. Чаще всего это состояние сопровождается внезапным снижением остроты зрения, искажением прямых линий (метаморфопсией) и появлением центрального серого или тёмного пятна в поле зрения (скотомы) ^[1][2][3].

Другие названия болезни: центральная серозная ретинопатия, серозная макулопатия, идиопатическая серозная отслойка макулы ^[1][4].

Центральная серозная хориоретинопатия

Распространённость центральной серозной хориоретинопатии

ЦСХРП занимает четвёртое место среди ретинопатий (заболеваний сетчатки) после возрастной макулярной дегенерации (ВМД), диабетической ретинопатии и окклюзий (закупорок) сосудов сетчатки, причём значительная часть случаев остаётся недооценённой из-за спонтанного регресса или субклинического течения, что приводит к поздней диагностике и осложнениям ^[7].

Макулярная дегенерация

Заболевание преимущественно поражает мужчин в возрасте 30–55 лет. Соотношение частоты ЦСХРП среди мужчин и женщин в различных исследованиях варьируется от 2:1 до 6:1 ^[1][2]. Показатели различаются в зависимости от региона и особенностей изучаемой группы людей ^[5][18].

В России точных общенациональных эпидемиологических данных по ЦСХРП до сих пор недостаточно, так как фокус направлен на более тяжёлые ретинопатии (возрастную макулярную дегенерацию и диабетическую ретинопатию), а субклинические формы не регистрируют в обязательном порядке. При последних исследования фиксируют изменения, но пациент не предъявляет жалоб, так как зрение остаётся близким к норме. Часто при таких состояниях люди не обращаются к офтальмологу, поэтому эти случаи не попадают в официальную статистику.

Однако в крупных городах ситуация изучена лучше. Например, в Казани за период с 2009 по 2018 год зарегистрировали 831 новый случай ЦСХРП с явной тенденцией роста заболеваемости, особенно у мужчин трудоспособного возраста, что коррелирует с общим увеличением стрессовых нагрузок в урбанизированных регионах ^[6].

Глобально ежегодно ЦСХРП регистрируют примерно в 9,9 случаев на 100 тыс. мужчин и в 1,7 случаев на 100 тыс. женщин ^[18].

По прогнозам, ожидается рост заболеваемости ЦСХРП до 2,03 млн случаев в 2030 году, до 2,30 млн — в 2040 году и до 2,43 млн — в 2050 году. При этом максимальный пик, вероятно, будет наблюдаться среди людей 40–49 лет, где риск, возможно, повышен из-за профессионального стресса и гормональных изменений ^[5].

Причины центральной серозной хориоретинопатии

Причины болезни до конца не изучены, однако учёные отмечают, что ключевую роль играет сочетание гиперпроницаемости сосудов хориоидеи (сосудистой оболочки глаза) и локальной дисфункции ретинального пигментного эпителия (РПЭ), который перестаёт эффективно «откачивать» жидкость из субретинального пространства (под сетчаткой), в результате чего она накапливается и формируется отслойка ^[2][3].

К наиболее значимым факторам риска относятся:

• мужской пол;
• местное или системное (риск выше) применение глюкокортикостероидов (в том числе ингаляционных, интраназальных и топических форм, даже глазных капель) ^[8][9];
• эндогенный гиперкортицизм (тяжёлое эндокринное заболевание, которое возникает из-за того, что надпочечники вырабатывают избыток кортизола), например синдром Кушинга (болезнь Иценко — Кушинга) ^[8];
• хронический психоэмоциональный стресс и тревожно-депрессивные расстройства;
• тип личности А (амбициозность, повышенная ответственность и гиперконтроль), для которого характерна хроническая гиперсекреция кортизола и повышенная активация минералокортикоидных рецепторов в хориоидее, что способствует гиперпермеабильности (повышенной проницаемости) сосудов и развитию ЦСХРП ^[1][2];
• обструктивное апноэ сна средней и тяжёлой степени ^[1];
• артериальная гипертензия ^[1];
• беременность (особенно третий триместр из-за гормональных сдвигов) ^[1];
• генетическая предрасположенность (полиморфизмы генов, связанных с сосудистой проницаемостью и минералокортикоидными рецепторами) ^[2];
• инфекция Helicobacter pylori (учёные отмечают спорную связь и противоречивость данных) ^[1].

Женщина с симптомами болезни Иценко — Кушинга

Клиническая картина обычно развивается остро или подостро, чаще монокулярно (на одном глазу), однако со временем может возникнуть и билатеральное поражение (затрагивающее оба глаза), особенно при хроническом течении ^[1].

При ЦСХРП пациенты жалуются на внезапное или прогрессирующее снижение центральной остроты зрения. Оно может варьироваться от лёгкого (0,8–1,0 по таблице Сивцева — Головина) до значительного (0,1–0,4 и ниже) в зависимости от объёма и высоты субретинальной жидкости — максимального расстояния, на которое сетчатка отошла от подлежащего пигментного эпителия из-за скопившейся между ними жидкости (чем больше высота, тем сильнее снижается зрение). Это состояние значительно затрудняет выполнение повседневных задач, например чтения или вождения ^[1][3].

Таблица Сивцева — Головина

Также пациенты субъективно могут отмечать метаморфопсию, при которой прямые линии кажутся им волнистыми, изогнутыми, «ступенчатыми» или «кирпичными», что особенно заметно при чтении, работе с мелким текстом или вождении. Это может вызывать ощущение, будто человек смотрит через волнистое стекло ^[1][3].

Люди с ЦСХРП могут жаловаться на микропсию или реже на макропсию (искажение восприятия размеров объектов), центральное серое, тёмное или слегка окрашенное пятно в поле зрения (относительная или абсолютная центральная скотома), снижение контрастной чувствительности и ухудшение цветового зрения (особенно в жёлто-зелёной гамме) ^[1][3]. Последний симптом возникает из-за того, что субретинальная жидкость механически отрывает внешние сегменты фоторецепторов от пигментного эпителия (РПЭ). Это нарушает питание и работу L-конусов (красных) и M-конусов (зелёных), которые отвечают за восприятие жёлто-зелёного спектра. S-конусы (синие) страдают меньше, потому что они менее плотные в макуле, а их внешние сегменты короче и более устойчивы к механическому разделению.

Центральная скотома [19]

Симптомы часто усиливаются при длительной зрительной нагрузке, в стрессовых ситуациях, после недосыпа или при работе за экраном компьютера, что связано с повышенной утомляемостью глаз ^[1].

Важно отметить, что ЦСХРП не сопровождается типичными воспалительными признаками (болью, покраснением, светобоязнью или слезотечением). Это отличает её от увеитов и других воспалительных заболеваний заднего отрезка глаза ^[1][3].

В физиологических условиях хориоидея (задняя часть сосудистого тракта глаза, расположенная между склерой и сетчаткой) обеспечивает питание наружных слоёв сетчатки (фоторецепторов и РПЭ), а ретинальный пигментный эпителий функционирует как активный «насос», который перекачивает жидкость из субретинального пространства в хориокапилляры и поддерживает плотный контакт нейроэпителия с подлежащими структурами ^[2][4].

Строение структур глаза

При ЦСХРП развивается пахихориоид — диффузное или очаговое утолщение хориоидеи (обычно больше 300–350 мкм в фовеальной зоне), расширение крупных сосудов слоя Холлера (пахисосудов), истончение хориокапиллярного слоя и значительное повышение проницаемости сосудистой стенки, что влечёт за собой дисбаланс гидростатического давления ^[3][4]. Это приводит к тому, что жидкость, богатая белком, выходит через локальные дефекты РПЭ (точки утечки) и формируется серозная отслойка нейроэпителия ^[2][4].

К современным гипотезам механизма развития ЦСХРП относятся:

• гиперактивация минералокортикоидных рецепторов (внутриклеточных рецепторов, регулирующих водно-солевой обмен, артериальное давление и др.) в эндотелии хориоидеи под влиянием кортизола или альдостерона, что усиливает экспрессию генов проницаемости — процесс, при котором наследственная информация из ДНК превращается в работающий белок или РНК, определяя пропускную способность клеточных мембран ^[11][12];
• эндотелиальная дисфункция с нарушением барьерных свойств сосудов — состояние, при котором сосуды теряют способность нормально расширяться, защищать сосудистую стенку и регулировать кровоток ^[2];
• нейрогенное воспаление через активацию TRP-каналов (чувствительных белковых каналов, реагирующих на раздражители) и локальный дисбаланс симпатической нервной регуляции ^[4].

Длительное существование отслойки (более 3–4 месяцев) провоцирует апоптоз (программируемую гибель клеток) фоторецепторов, дегенерацию наружных сегментов, атрофию РПЭ и вторичные изменения в зоне взаимодействия фоторецепторов и пигментного эпителия (в слое эллипсоида и межфоторецепторном матриксе), из-за чего зрение не может восстановиться полностью, а также повышается риск хронизации процесса ^[2][4].

В современной офтальмологической практике ЦСХРП классифицируют по длительности течения и морфологическим особенностям на три основные формы:

• острую — симптомы и субретинальная жидкость сохраняются до 3–6 месяцев, чаще наблюдается спонтанный регресс с единичной точкой утечки на флюоресцентной ангиографии (ФАГ), что позволяет избежать медицинского вмешательства ^[1][7];
• хроническую — жидкость сохраняется более 6 месяцев, наблюдаются диффузные изменения РПЭ, гравитационные тракты атрофии (при исследованиях выглядят как подтёки) и множественные зоны утечки, которые требуют активной терапии ^[1][7];
• рецидивирующую — после частичного или полного рассасывания жидкости фиксируются повторные эпизоды, причём с накоплением структурных повреждений ^[1].

Кроме того, ЦСХРП входит в пахихориоидальный спектр заболеваний (особую группу поражений макулы, связанных с сосудами), где выделяют две формы:

• простую — наблюдается единичная утечка, хороший функциональный прогноз без осложнений;
• сложную (атрофическую) — отмечаются множественные утечки и выраженная пахихориоидопатия, есть высокий риск перехода в неоваскулярную стадию и развития необратимой атрофии РПЭ ^[3].

Отдельных стадий (как при ВМД или глаукоме) не выделяют. ЦСХРП протекает волнообразно с периодами обострений и ремиссий, которые зависят от провоцирующих факторов, например от стресса или приёма стероидов ^[1][7].

Чаще всего хроническая ЦСХРП осложняется необратимой атрофией ретинального пигментного эпителия и фоторецепторов, что проявляется стойким снижением остроты центрального зрения (ниже 0,5–0,6), постоянной центральной скотомой и снижением контрастной чувствительности ^[1][7].

Субретинальный фиброз приводит к образованию рубцовой ткани под сетчаткой, чем вызывает выраженные метаморфопсии и искажение изображения, что особенно мешает при работе с текстом ^[1].

Субретинальный фиброз при центральной серозной хориоретинопатии [2]

Также может развиваться вторичная хориоидальная неоваскуляризация, для которой характерны рост новых патологических сосудов, рецидивирующие кровоизлияния, отёк и резкое падение зрения, требующее анти-VEGF терапии (инъекций в глаза) ^[7][14].

При ЦСХРП есть риск развития кистозной дегенерации сетчатки — образование необратимых кист в наружных слоях, которое приводит к потере зрения и инвалидности ^[1].

Стоит отметить, что при хроническом течении ЦСХРП может развиться билатеральное поражение, затрагивающее оба глаза: такое прогрессирование заболевания отмечают в 42 % случаев. Это осложнение значительно ограничивает профессиональную деятельность и усугубляет состояние пациента ^[1][7].

При появлении симптомов следует обратиться к офтальмологу, предпочтительно ретинологу или специалисту по макулярной патологии ^[7].

Сбор анамнеза и осмотр

При сборе анамнеза врач может задать следующие вопросы:

• Как долго Вы отмечаете жалобы, как они меняются в динамике?
• Принимаете ли Вы глюкокортикостероиды?
• Испытываете ли Вы хронический стресс?
• Замечали ли Вы у себя симптомы обструктивного апноэ сна или артериальной гипертензии?
• Были ли Вы беременны?
• Кем Вы работаете и какой образ жизни ведёте? ^[7]

Пациенты или их близкие могут отмечать следующие симптомы:

• Ночные:
• громкий и регулярный храп;
• эпизоды остановки дыхания во сне (часто замечают родственники);
• внезапные «всхрапывания» и удушье во сне;
• частые ночные пробуждения;
• беспокойный и прерывистый сон;
• ночную потливость;
• частые ночные походы в туалет (никтурию).
• Дневные:
• сонливость;
• ощущение невыспанности утром;
• утренние головные боли;
• снижение концентрации внимания;
• раздражительность и утомляемость;
• снижение работоспособности.

Физикальное обследование включает визометрию (оценку остроты зрения), биомикроскопию переднего отрезка глаза и офтальмоскопию глазного дна. При осмотре типично обнаруживают округлую или овальную зону отслойки в макуле с жёлтыми субретинальными отложениями, иногда с серозными отслойками пигментного эпителия ^[2].

Биомикроскопия переднего отрезка глаза

Инструментальная диагностика

Основные инструментальные методы диагностики ЦСХРП:

• Спектральная оптическая когерентная томография (ОКТ) или ОКТ с перестраиваемым источником. Визуализируют высоту субретинальной жидкости, утолщение хориоидеи, отслойку пигментного эпителия и его дефекты. Сканирование длится несколько минут ^[2][3].
• Флуоресцентная ангиография (ФАГ). В вену вводят контрастное вещество, что позволяет определить точку или зону утечки (выглядит как дым из трубы) ^[2][3].
• Индицианиновая зелёная ангиография (ICG). Лучше демонстрирует пахисосуды и области гиперпермеабильности (повышенной проницаемости) ^[3].

Острая ЦСХРП, видимая при флуоресцентной ангиографии [11]

Дополнительно могут проводить ОКТ-ангиографию (чтобы без контраста исключить неоваскуляризацию) и фундус-аутофлюоресценцию (для оценки зон атрофии РПЭ) ^[2].

Дифференциальная диагностика

ЦСХРП важно отличать от следующих состояний:

• возрастной макулярной дегенерации (особенно от влажной формы с неоваскуляризацией);
• полиповидной хориоидальной васкулопатии (множественных очагов отслойки РПЭ);
• хориоидальных опухолей (например, гемангиомы с экссудацией);
• воспалительных увеитов с отёком и клеточной реакцией;
• диабетического макулярного отёка ^[2][3].

Макулярный отёк [20]

Специфическая первая помощь при ЦСХРП не требуется, так как это заболевание не является экстренным угрожающим состоянием. Однако при внезапном снижении зрения рекомендуется немедленно обратиться к врачу, чтобы исключить другие причины ^[7].

Лечение направлено на ускорение резорбции (рассасывания) субретинальной жидкости, восстановление барьерной функции РПЭ и предотвращение необратимых изменений. Терапию проводят с учётом формы болезни и риска развития осложнений ^[1][7].

При острой форме (первые 3–4 месяца) могут применять выжидательную тактику с динамическим наблюдением каждые 4–6 недель и обязательной отменой глюкокортикостероидов (если это возможно). В большинстве случаев такой подход приводит к спонтанному регрессу субретинальной жидкости ^[1].

При хроническом течении (более 4–6 месяцев) или значительном снижении зрения проводят полупороговую фотодинамическую терапию, которая успешно применяется в России и в 94–95 % случаев приводит к рассасыванию субретинальной жидкости ^{[1][7][10][16]}. Это менее интенсивная версия классической фотодинамической терапии, специально адаптированная для хронической ЦСХРП. Врач вводит пациенту Вертепорфин (фотосенсибилизатор) в вену через капельницу или шприц, после чего препарат распространяется по организму через кровь. При этом он накапливается преимущественно в патологически изменённых сосудах глаза (в случае ЦСХРП — в сосудах хориоидеи, через которые просачивается жидкость).

Через 10–15 минут после введения на область макулы направляют низкоинтенсивный лазер. Под действием света Вертепорфин активируется и вызывает локальное закрытие гиперпроницаемых сосудов. Препарат запускает реакцию: образуются активные формы кислорода, которые нарушают целостность сосудистой стенки и вызывают окислительный стресс .

В результате возникает локальное повреждение эндотелия, из-за чего активируется свёртывание крови (тромбоз) и происходит временное закрытие (окклюзия) сосуда. Это происходит только в зоне лазерного воздействия. Такой метод относят к терапии первой линии при хронической форме ^[1].

Новые исследования подчёркивают приоритетность выбора полупороговой фотодинамической терапии как метода снижения хориоидальной гиперпермеабильности. В клинических рекомендациях и обзорах в большинстве случаев отмечается эффективность такого лечения ^[7][16].

При развитии хориоидальной неоваскуляризации показаны интравитреальные анти-VEGF препараты (например, Ранибизумаб и Афлиберцепт), при необходимости проводят повторные инъекции ^[15].

В качестве альтернативного метода могут применять субпороговый микроимпульсный лазер (577–810 нм), который используют амбулаторно. Он обеспечивает сопоставимую эффективность с минимальным риском повреждения тканей ^[7][10][12].

Осложнения лечения

После фотодинамической терапии может развиться редкая локальная атрофия РПЭ: частота появления такого осложнения может достигать 5 % случаев. Также после лазерной терапии могут наблюдаться временная сухость или дискомфорт ^[1][7].

Реабилитация

Она включает психологическую поддержку, коррекцию стресса, СИПАП-терапию (создание положительного воздушного давления в дыхательных путях) при апноэ сна и ограничение зрительных нагрузок в период восстановления, чтобы предотвратить рецидивы ^[1][7].

Без лечения острая ЦСХРП в большинстве случаев спонтанно регрессирует в течение 3–6 месяцев, при этом наблюдается почти полное или полное восстановление зрения, однако часто случаются рецидивы ^[1].

Хроническая и рецидивирующая формы значительно чаще приводят к остаточным изменениям РПЭ, субретинальному фиброзу и стойкому снижению зрения (до 0,4–0,8 и ниже), что влияет на профессиональную пригодность ^[1][7].

После проведения полупороговой фотодинамической терапии в большинстве случаев субретинальная жидкость рассасывается ^[1]. Отмечается, что наиболее благоприятный функциональный прогноз с улучшением остроты зрения наблюдается при раннем начале терапии (до 6 месяцев от дебюта) ^[1][16].

Наименее благоприятный исход наблюдается при длительной хронической форме, множественных рецидивах, развитии атрофии РПЭ или неоваскуляризации, из-за которых зрение может оставаться сниженным ^[1].

Профилактика центральной серозной хориоретинопатии

Неспецифические меры профилактики ЦСХРП включают:

• минимизацию приёма глюкокортикостероидов, особенно системных (под наблюдением врача);
• контроль артериального давления;
• лечение обструктивного апноэ сна (СИПАП);
• управление хроническим стрессом (проведение когнитивно-поведенческой терапии и медитаций);
• нормализацию сна;
• полный отказ от курения ^[1][5].