Ангиосаркома - симптомы и лечение

Ангиосаркома (Angiosarcoma) — это высокозлокачественная опухоль, которая развивается из внутренних клеток сосудов и имеет тенденцию к быстрому росту, агрессивному течению и метастазированию (прорастает в другие ткани). Симптомы болезни зависят от расположения ангиосаркомы ^[1].

Ангиосаркома сердца [17]

Распространённость ангиосаркомы

Развитие этой опухоли не зависит от возраста и пола. Однако по статистике в зоне повышенного риска находятся люди старше 60 лет. Ангиосаркому ежегодно диагностируют примерно у 1,5 из 1 млн человек ^[2][15].

Факторы риска развития ангиосаркомы

К ним относятся:

• Общие онкологические риски и наличие онкологических заболеваний. В них входит контакт с канцерогенами, например с винилхлоридом, мышьяком и тиоцианатами (особенно высоки риски развития ангиосаркомы печени), и работа с источниками радиации ^[2]. Также большему риску подвержены пациенты, у которых диагностировали онкологическую болезнь сейчас или в прошлом ^[7].
• Прохождение лучевой терапии. В таких случаях ангиосаркома часто возникает спустя несколько лет после неё, например у женщин, лечивших рак молочной железы ^[2].
• Некоторые наследственные синдромы. К ним относятся нейрофиброматоз 1-го типа и синдром Маффуччи, которые увеличивают вероятность развития злокачественных опухолей, в том числе сосудистых.
• Лимфедема. Эта болезнь может стать как причиной появления ангиосаркомы, так и её осложнением.
• Долговременный отёк тканей, например после удаления лимфатических узлов (синдром Стюарта — Тревеса) ^[2][7].
• Длительные или повторяющиеся повреждения кожи и незажившие язвы. В редких случаях могут способствовать развитию ангиосаркомы.

Симптомы различаются в зависимости от расположения опухоли.

Кожная ангиосаркома встречается чаще всего и является самой распространённой среди людей старшего возраста. Как правило, она находится на волосистой части головы, на лбу, лице и редко на туловище. Выглядит как синюшно-красноватые пятна, узелки и бляшки, склонна к изъявлению. В месте поражения быстро распространяется отёк ^[1][2][3].

Ангиосаркома мягких тканей встречается значительно реже, обычно как последствие лучевой терапии при лечении другого онкологического заболевания. Локализуется на руках и ногах, туловище и в забрюшинном пространстве. На ранних стадиях никак не проявляется ^[1][2].

Ангиосаркома молочной железы развивается у женщин, чаще до 40 лет. Её характерными симптомами являются:

• быстрое увеличение опухоли в толще груди, чаще всего безболезненное, но может вызывать дискомфорт;
• появление синюшного, багрового или красноватого пятна, которое похоже на кровоподтёк, иногда с видимой васкуляризацией (образованием новых кровеносных сосудов);
• отёк части молочной железы;
• повышение температуры кожи, иногда с покраснением места поражения и образованием изъязвлений или язв (на поздних стадиях) ^[1][7][8].

Ангиосаркома печени — редкая форма, которая развивается из-за того, что в организм попадают канцерогены. При ней увеличивается печень (гепатомегалия) и иногда ощущается уплотнение. Такая опухоль проявляется:

• чувством тяжести или болью в правом подреберье;
• снижением аппетита и потерей веса;
• повышенной утомляемостью и общей слабостью;
• желтушностью кожи и глаз (появляется на более поздних стадиях);
• асцитом (скоплением жидкости в животе);
• внутренним кровотечением (редко) ^[1].

Асцит

Ангиосаркома селезёнки возникает ещё реже, но является очень агрессивной. При ней наблюдается спленомегалия (увеличение селезёнки). Это состояние сопровождается следующими симптомами:

• ощущением припухлости или дискомфорта в левом подреберье, болью или тяжестью в левой верхней части живота;
• общей слабостью и утомляемостью;
• снижением аппетита и потерей веса;
• периодическим повышением температуры (немотивированной лихорадкой);
• анемией и синяками или кровоточивостью (из-за нарушения функций селезёнки и снижения уровня тромбоцитов в крови);
• острым болевым приступом и резким ухудшением состояния (при разрыве селезёнки и внутреннем кровотечении) ^[14].

Ангиосаркома сердца развивается в правом предсердии, гораздо реже в левом, симптомы зависят от объёмов поражения. При ней наблюдаются:

• одышка при физической нагрузке или в покое;
• быстрая утомляемость и общая слабость;
• боль или ощущение тяжести в грудной клетке;
• отёки ног и стоп;
• учащённое сердцебиение и перебои в работе сердца ^[1];
• внезапные обмороки или головокружения;
• скопление жидкости в плевральной и/или перикардиальной полости (вокруг лёгких и/или сердца), что может приводить к тампонаде (сдавлению) и угрозе остановки сердца ^[9][13].

Тампонада сердца

Лимфангиосаркома развивается из лимфатических сосудов, у которых меняется структура на фоне хронического воспаления и фиброза (разрастания соединительной ткани) ^[1]. Она может проявляться:

• быстро увеличивающимися узлами или синевато-багровыми/красноватыми пятнами на коже, которые чаще всего возникают из-за хронического отёка руки или ноги и могут сливаться;
• уплотнением кожи и потерей её эластичности;
• язвами или участками с отделяемым на поверхности новообразования;
• заметным увеличением руки/ноги и выраженными признаками воспаления;
• болью и кровотечением при незначительной травме.

Лимфангиосаркома на руке (синдром Стюарта — Тревеса) [7]

Помимо этого, ангиосаркома может поражать полости рта, глотки и половых органов, а также лёгкие, надкостницы и кости. Их симптомы схожи с клинической картиной вышеперечисленных форм ^[1].

Механизм развития ангиосаркомы связан с генетическими и внешними повреждениями клеток сосудов, из-за которых на фоне нарушения иммунного контроля формируются злокачественные клетки, они потом быстро растут, проникают в органы и разрастаются в них ^[4].

Ангиосаркома возникает из-за повреждения ДНК во внутренних клетках сосудов. Часто это происходит под действием ионизирующего излучения (лучевой терапии), канцерогенов и на фоне хронической лимфедемы (например, после удаления молочной железы), а также из-за наследственных предрасположенностей (нейрофиброматоза 1-го типа и синдрома Маффуччи).

Повреждённые клетки начинают бесконтрольно делиться, из-за чего образуются опухолевые клоны с изменённой структурой и функцией. Такие клетки больше не могут восстанавливаться и самоуничтожаться, но приобретают возможность перемещаться по организму и формировать метастазы ^[11].

Опухолевые клетки проникают в окружающие ткани, используя ферменты (металлопротеиназы), стимулируют рост новых сосудов (патологический ангиогенез), благодаря чему ангиосаркома питается и активно растёт ^[4]. Она быстро распространяется с кровью и лимфой в другие органы (чаще в лёгкие, печень, кости и мягкие ткани) ^[8]. Опухоль создаёт вокруг себя микросреду, защищающую её от иммунных клеток, чем подавляет иммунный ответ.

Ангиосаркомы классифицируют по разным критериям:

• По происхождению:
• первичная форма — появляется спонтанно;
• вторичная форма — развивается на фоне уже существующего или пролеченного онкологического процесса.
• По типу повреждённого сосуда:
• гемангиосаркома — поражает внутренние клетки капилляра;
• лимфангиосаркома (синдром Стюарта — Тревеса) — развивается из внутренних клеток лимфатических сосудов ^[1].
• По месту поражения:
• ангиосаркомы кожи;
• мягких тканей;
• молочной железы;
• сердца;
• печени;
• селезёнки;
• кости и др. ^[1]
• По гистологической структуре:
• высокодифференцированные формы — клетки опухоли почти не отличаются от нормальных клеток сосудов;
• низкодифференцированные формы — клетки опухоли значительно изменены.

Для описания ангиосарком важна классификация TNM, на которой основывается их стадирование. Так, опухоли разделяют по нескольким критериям:

• По размерам:
• T1 — менее 5 см;
• Т2 — более 5 см.
• По вовлечению лимфатических узлов:
• N0 — лимфатические узлы не поражены;
• N1 — в лимфоузлах есть метастазы.
• По наличию метастазов в регионарных лимфатических узлах:
• М0 — метостазов нет;
• М1 — есть отдалённые метастазы ^[6].

Стадии ангиосаркомы

Выделяют четыре стадии:

• I стадия — размер опухоли меньше 5 см, лимфоузлы не затронуты, метастазов нет;
• II стадия — ангиосаркома больше 5 см, лимфоузлы не поражены, метастазов нет;
• III стадия — есть любое поражение лимфоузлов, метастазов нет;
• IV стадия — есть отдалённые метастазы.

По своей природе ангиосаркома способна прорастать в соседние ткани и изъязвляться ^[3]. Это может привести к инфицированию, некрозу (отмиранию) тканей, нарушению работы поражённого органа или системы, а также к тромбоэмболическим осложнениям (образованию тромбов в сосудах).

Основными осложнениями ангиосаркомы являются кровотечение, отёки и кахексия (истощение).

Отёки при ангиосаркоме встречаются, если опухоль поражает лимфатические сосуды или нарушает отток крови. В первом случае развивается — лимфедема, а во втором — венозный отёк ^[8]. Лимфедема и ангиосаркома тесно взаимосвязаны, так как на фоне одного состояния может развиться другое.

По мере роста ангиосаркома сдавливает или разрушает лимфатические сосуды. Это затрудняет отток лимфы, которая циркулирует между тканями, из-за чего в руках/ногах (реже в области лица и туловища) скапливается жидкость. Кожа уплотняется и может стать блестящей, иногда с трещинами или язвами. В тяжёлых случаях у пациентов наблюдается выраженная деформация и снижение подвижности руки/ноги, а также может присоединиться инфекция. Риск развития отёка повышается, если при лечении человеку повредили или удалили лимфатические узлы ^[7].

Кровотечение является самым опасным из осложнений. Это связано с тем, что опухоль развивается из сосудистых тканей, а её клетки формируют аномальные хрупкие сосуды, которые легко разрушаются при минимальном воздействии или без явных причин.

Внешнее кровотечение чаще наблюдается при поверхностных или кожных ангиосаркомах. При нём появляется незаживающая кровоточащая рана, язва или мокнущий участок кожи, из которого периодически или постоянно выделяется кровь.

Внутреннее кровотечение возникает, если ангиосакрома располагается во внутренних органах. Оно может проявляться внезапной слабостью, падением давления, бледностью, болями в животе или груди, а иногда даже внезапным обмороком ^[12].

Острые кровопотери без скорой медицинской помощи могут быстро привести к шоку и летальному исходу, а хронические снижают качество жизни, вызывают слабость и анемию. Стоит отметить, что кровотечения часто сложно остановить из-за особенностей сосудистой стенки опухоли.

Кахексия при ангиосаркоме проявляется на поздних стадиях или при обширных метастазах, хроническом воспалении и интоксикации. Пациенты резко теряют вес, испытывают общую слабость и утомляемость даже при минимальных физических нагрузках. У них наблюдаются бледность, сухость и шелушение кожи, а также «маска Гиппократа» (выступающие кости). Этому состоянию сопутствуют психоэмоциональные нарушения: апатия, депрессия и раздражительность. Также проявляются расстройства пищеварения: тошнота, рвота, метеоризм и нарушения стула.

При подозрении на ангиосаркому следует обратиться к онкологу.

Сбор анамнеза и осмотр

Диагностика начинается со сбора анамнеза (истории болезни): врач спрашивает о симптомах, времени их появления, возможных факторах риска и сопутствующих заболеваниях.

При внешнем осмотре специалист обращает внимание на состояние и цвет кожи и белков глаз, а также на наличие пятен, отёков и припухлостей. Он прощупывает регионарные лимфоузлы (шейные, подмышечные и паховые).

Инструментальная диагностика

Чтобы оценить степень развития и распространённости новообразования, пациентам проводят различные обследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Проводится в первую очередь. Позволяет выявить опухоли в мягких тканях, печени, селезёнке, сердце и других органах, а также определить размер новообразований, их структуру и степень васкуляризации.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Отображает мягкотканные структуры и степень прорастания опухоли в сосуды, мышцы и кости. Является незаменимым методом диагностики при оценке ангиосарком кожи головы, лица, рук и ног.
• Компьютерная томография (КТ). Помогает оценить размеры ангиосаркомы, её локализацию, степень инвазии (проникновения) в соседние ткани и наличие метастазов (особенно в лёгких и печени). Важна для определения стадии болезни и планирования операции.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), совмещённая с КТ. Позволяет определить распространённость опухоли и обнаружить скрытые метастазы.
• Рентген. Проводится при подозрении на поражение костей ^[2][3].

ПЭТ/КТ

Лабораторная диагностика

При ангиосаркоме могут проводить тонкоигольную аспирационную биопсию или хирургическую трепан-биопсию с гистологической верификацией — они являются самими точными методами диагностики. В первом случае у пациентов берут клетки и небольшое количество жидкости (аспирата) из новообразования, а во втором — ткани опухоли; оба типа образцов извлекают путём хирургической манипуляции и в дальнейшем исследуют под микроскопом. Эти методы позволяют не только подтвердить диагноз, но и определить тип ангиосаркомы, её клеточный состав и степень злокачественности ^[6][7][8].

Также могут проводить иммуногистохимические исследования (ИГХ), которые позволяют:

• определить специфические маркеры опухолевых клеток и их чувствительность к лучевой и медикаментозной терапии;
• оценить характеристики злокачественного новообразования;
• определить, в каких генах произошли мутации;
• выявить первичный очаг при метастазах.

Для проведения ИГХ образец ткани фиксируют в формалине, заливают в парафиновый блок и после этого нарезают на очень тонкие слои, которые изучают под микроскопом.

Определение специальных маркеров опухолевых клеток помогает в дифферинциальной диагностике ангиосаркомы с такими болезнями, как: саркома Капоши, плоскоклеточный рак, гемангиома и анапластическая меланома ^[1][8].

Саркома Капоши [16]

Терапия ангиосаркомы всегда комплексная и зависит от расположения и стадии опухоли, а также от общего состояния пациента.

Хирургическое лечение

Является основным методом терапии при локализованных формах. Задача операции — полностью удалить опухоль, делая широкие отступы от её края в пределах здоровых тканей. Если радикально удалить ангиосаркому невозможно, её вырезают в максимально допустимом объёме ^[6][8].

Консервативное лечение

Его основными методами являются:

• Лучевая терапия. Применяют до или после операции, чтобы снизить риск рецидива. Однако этот метод могут использовать как самостоятельный, если опухоль не операбельна ^[6][10].
• Химиотерапия. Назначают при метастазах или невозможности хирургического вмешательства. Обычно используют комбинацию различных химиопрепаратов. Длительность терапии, количество курсов и схему введения подбирают индивидуально в зависимости от расположения опухоли и её распространённости ^[3][5].
• Таргетная и иммунотерапия. В ряде случаев применяют ингибиторы ангиогенеза (блокируют рост новых сосудов) и иммунотерапию ингибиторами контрольных точек иммунного ответа, которые «разблокируют» иммунный ответ организма против опухолевых клеток. Эти методы ещё изучаются, но в некоторых случаях уже показывают свою эффективность ^[11]. Их назначают в том случае, если стандартная химиотерапия не помогает, или для того, чтобы усилить эффект комбинированного лечения ^[10]. Такую терапию проводят по индивидуальным протоколам под строгим наблюдением врача, так как могут возникнуть побочные эффекты, например гипертония, кровотечения и нарушения работы печени.

Симптоматическая терапия при ангиосаркоме направлена на контроль осложнений, облегчение состояния и улучшение качества жизни пациента ^[3]. К её основным направлениям относятся:

• обезболивание с помощью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), опиоидов или местных анестетиков;
• уход за кожей и ранами, их обработка и перевязки (при кожных ангиосаркомах);
• коррекция анемии (например, переливания эритроцитарной массы при выраженной форме) и нарушений свёртывания крови, контроль и лечение кровотечений;
• поддержка работы поражённых органов: внутривенная терапия, нутритивная (белковая) поддержка и коррекция водно-электролитных нарушений;
• оказание психологической помощи.

При появлении симптомов ангиосаркомы важно как можно раньше обратиться к врачу. Это позволяет диагностировать болезнь на ранних стадиях и своевременно начать лечение ^[3].

Прогноз болезни зависит от локализации процесса. Если опухоль располагается на коже и в мягких тканях (чаще на лице, голове, руках или ногах), он благоприятнее, чем при других формах. При небольших размерах новообразования и его полном удалении 5-летняя выживаемость может достигать 56 % ^[15]. Однако опухоли на голове и лице часто агрессивнее, и риск рецидива выше.

Ангиосаркому молочной железы обнаруживают на ранней стадии и проводят комбинированное лечение. В этих случаях годовая выживаемость составляет 52,6 %, двухлетняя — 35,7 %, а пятилетняя — 21,9 % ^[15]. Однако существует высокий риск рецидива и метастазирования.

Одной из самых опасных является ангиосаркома печени, которая, как правило, обнаруживается поздно, уже с метастазами, поэтому в таких случаях выживаемость крайне низкая ^[15]. В большинстве случаев помочь может только симптоматическое лечение.

В сердце, как и в печени, опухоль выявляют на запущенных стадиях, иногда даже случайно. В таком случае прогноз крайне неблагоприятный, обычно пациенты живут несколько месяцев после установки диагноза.

Ангиосаркомы других внутренних органов часто обнаруживают поздно, так как они никак не проявляются внешне, быстро разрастаются и отличаются высокой смертностью ^[1][7].

Профилактика ангиосаркомы

Специфической профилактики ангиосаркомы не существует, но можно снизить риски её появления.

При хроническом отёке рук/ног (чаще после операций или лучевой терапии) важно правильно ухаживать за кожей, чтобы предотвратить хроническое раздражение и повреждение. Также необходимо регулярно увлажнять кожу, не допускать её пересыхания и образования трещин. Следует наносить солнцезащитные кремы и не делать инъекции в поражённую руку/ногу. В случае появления признаков воспаления нужно сразу обратиться к врачу.

В целом следует вести здоровый образ жизни: не курить, минимизировать употребление алкоголя, сбалансированно питаться и заниматься физической активностью, что позволяет улучшить общее состояние сосудов.

При обнаружении подозрительных образований на коже, особенно быстрорастущих синюшных, кровоточащих или уплотнённых пятен, стоит незамедлительно обратиться к врачу ^[7][8].