Авторы
Терапевтстаж 5 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В клинику обратилась 28-летняя девушка, которая жаловалась на недостаток сил и выпадение волос.
Жалобы
Пациентку также беспокоили:
- постоянные давящие головные боли в лобно-теменной области и затылке во второй половине дня, стандартные обезболивающие (Парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты) помогали плохо;
- снижение работоспособности;
- сильная слабость, быстрая утомляемость и дневная сонливость;
- снижение переносимости привычных нагрузок, обычная работа вызывала чувство истощения;
- снижение концентрации внимания, «туман в голове»;
- сухость кожи, ломкость ногтей, трещины в углах рта.
Симптомы усиливались:
- после умственного перенапряжения и длительной работы за компьютером;
- физической нагрузки, даже небольшой;
- стресса и недосыпания;
- менструации;
- пребывания в душном помещении.
Девушке становилось легче на фоне отдыха лёжа и после сна (но не полностью, утром она всё равно чувствовала разбитость). Прогулки на свежем воздухе уменьшали головную боль, а обезболивающие давали лишь временное облегчение.
Анамнез
Пациентка считает себя больной в течение последних 6 месяцев, когда впервые заметила усиление выпадения волос и нарастание слабости. Головные боли беспокоили около года и в последние месяцы стали почти ежедневными. Ранее она неоднократно обращалась к терапевтам. На основании сниженного ферритина (до 4 нг/мл) при нормальном гемоглобине ей ставили диагноз «Железодефицитная анемия» и назначали препараты железа в таблетках курсами по 2–3 месяца. Несмотря на регулярный приём, уровень ферритина и самочувствие не улучшались, что закономерно, ведь при нормальном уровне гемоглобина анемии ещё нет. Низкий уровень ферритина в таком случае указывает на латентный (скрытый) дефицит железа.
За последнюю неделю до обращения слабость усилилась, работоспособность снизилась, волосы стали выпадать сильнее, поэтому девушка решила обратиться к другому врачу повторно для пересмотра тактики. К гинекологу, трихологу, неврологу и эндокринологу она не обращалась. Температуры, ночной потливости и необъяснимой потери веса не было.
Пациентка работает в офисе. Вредных привычек у неё нет, питается регулярно, но красного мяса в рационе недостаточно. Лекарства и БАДы на постоянной основе не принимает, гормональную контрацепцию не использует.
По словам девушки, месячные у неё начались в 13 лет, цикл регулярный. С юного возраста она отмечала обильные менструации (меноррагии) длительностью по 6–7 дней. Пациентка регулярно наблюдается у гинеколога. Беременностей не было. Хронических болезней, аллергии, органических и гормональных нарушений у неё нет. Операций и переливаний крови не делала.
Ни у кого в семье не было онкологических и аутоиммунных заболеваний.
Обследование
На приёме девушка чувствовала себя относительно нормально, находилась в ясном сознании. Рост — 165 см, вес — 60 кг, Индекс массы тела (ИМТ) — 22 (в норме). Кожа бледная и сухая, шелушилась на локтях и голенях. В углах рта наблюдались трещины («заеды»). Отёков не было. Волосы тусклые, ломкие, редкие. При лёгком потягивании отделялось сразу 4–6 волос (положительный pull-тест). Ногти истончены, с продольными бороздками. Язык влажный, у корня отмечался беловатый налёт, на кончике — сглаженные сосочки (признак дефицита витаминов В₁₂ и В₉).
Лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа без изменений. Сердечные тоны ясные и ритмичные, пульс — 78 ударов в минуту, артериальное давление — 110/70 мм рт. ст. (склонность к пониженному). Дыхание без хрипов, частота — 16 вдохов и выдохов в минуту. Живот мягкий и безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.
Как известно, биодоступность железа из таблеток составляет всего 10–20 %, а примерно в 30 % случаев выраженный дефицит железа сочетается с дефицитом витаминов-кофакторов (В₉ и В₁₂). Учитывая, что лечение не помогало, пациентке требовалась углублённая диагностика.
По результатам лабораторных исследований:
- гемоглобин — 124 г/л (в норме);
- ферритин — 8 нг/мл (критический дефицит);
- витамин В₉ (фолиевая кислота) — 2,1 нг/мл (чуть ниже нормы);
- витамин В₁₂ (цианокобаламин) — 130 пг/мл (ниже нормы);
- общий белок, печёночные ферменты, креатинин, мочевина и глюкоза — в норме.
Электрокардиограмма (ЭКГ) и гинекологическое обследование без признаков патологий.
Диагноз
Латентный (скрытый) дефицит железа, не поддающийся лечению. Сочетанный дефицит витаминов В₉ и В₁₂.
Фоновое состояние: обильные менструации — причина хронической потери крови и поддержания дефицита железа.
Лечение
Учитывая, что препараты железа не работали, а менструальные кровопотери продолжались, дальнейший приём железа внутрь признали неэффективным и разработали комплексную трёхэтапную схему лечения.
Этап 1. Однократное внутривенное капельное введение железа — Феринжект 500 мг. Дозу рассчитывали по формуле Ганзони: при весе 60 кг, гемоглобине 124 г/л и целевом ферритине ≥ 50 нг/мл, дефицит железа составляет около 500 мг. Препарат также развели в 0,9%-ом растворе Натрия хлорида. Инфузия длилась 15–20 минут с контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений, после чего девушка ещё в течение получаса оставалась под наблюдением. Пациентка хорошо перенесла процедуру, побочных эффектов не было.
Этап 2. Коррекция дефицита витаминов В₉ и В₁₂:
- витамин В₁₂ 1000 мкг — по 3 внутримышечной инъекции в 7 дней в течение двух недель, затем раз в 7 дней на протяжении четырёх недель (всего 10 инъекций, которые должны восстановить защитную оболочку нервов и нормализовать процесс кроветворения);
- витамин В₉ (L-метилфолат) 1000 мкг — по таблетке в сутки в течение 6 недель, затем поддерживающая доза по 400 мкг в сутки для активации роста новых волос и обновления клеток в организме.
Этап 3. Поддерживающая терапия и междисциплинарный подход. Совместно с гинекологом назначили:
- Бисглицинат (хелатная форма) железа 25 мг — по таблетке в стуки строго в дни менструации, чтобы частично компенсировать текущую кровопотерю;
- диету — добавить в рацион больше красного мяса, субпродуктов, зелени и продуктов, богатых фолатом и В₁₂;
- нормализацию режима сна.
Контрольные осмотры проводили через 7–10 дней, 3 недели, 6 недель и 2 месяца после первого приёма и введения препарата железа.
На 8–11-ый день в анализе крови появился ретикулоцитарный ответ — признак того, что костный мозг начал использовать железо. Гемоглобин остался стабильным. Пациентка отметила первое улучшение: у неё уменьшилась утренняя разбитость.
Спустя 3 недели головные боли полностью прошли, утренняя слабость исчезла, улучшились концентрация внимания и работоспособность. Трещины в углах рта зажили, сухость кожи уменьшилась, цвет кожи стал лучше.
Через 6 недель заметно уменьшилось выпадение волос. При осмотре головы появились пушковые волосы, т. е. спящие волосяные фолликулы снова активировались. Pull-тест отрицательный — волосы не выпадали группами.
Показатели контрольных анализов спустя 2 месяца в пределах нормы:
- ферритин — 55 нг/мл;
- витамин В₉ — 7,4 нг/мл;
- витамин В₁₂ — 380 пг/мл.
Побочных эффектов от лечения не было.
Всего за 2 месяца комплексное лечение позволило полностью устранить симптомы дефицита железа и витаминов группы В. В результате у пациентки:
- прошли головные боли, слабость, трещины в углах рта и сухость кожи;
- остановилось выпадение волос и начался рост новых;
- достигнуты целевые лабораторные показатели;
- восстановлены качество жизни и работоспособность.
Девушку перевели на поддерживающую терапию, которая включала диету, приём хелатных форм железа в дни менструаций и при необходимости повторные курсы L-метилфолата. Также ей рекомендовали раз в полгода сдавать общий анализ крови и анализ на ферритин, а также регулярно проходить осмотры у гинеколога для контроля менструаций.
Заключение
Особенность этого клинического случая заключается сразу в нескольких принципиальных моментах, которые важно учитывать в практике терапевта:
- нельзя опираться исключительно на уровень ферритина, не учитывая уровень гемоглобина — ранее пациентке ошибочно ставили диагноз «Железодефицитная анемия», хотя у неё был скрытый дефицит, что привело к длительной и неэффективной терапии;
- если у пациента наблюдается длительная хроническая кровопотеря (например, при обильных месячных) препарат железа в таблетированной форме физически не может восполнить дефицит, в таких случаях необходимо рассмотреть вариант внутривенного введения железа, которое гарантированно восполняет запасы за одну процедуру;
- примерно в трети случаев выраженный дефицит железа сочетается с дефицитом витаминов-кофакторов (В₉ и В₁₂), без их коррекции лечение железом остаётся неполноценным;
- важно придерживаться междисциплинарного подхода, например, в этом случае потребовалась совместное ведение с гинекологом, что позволило не только восполнить дефицит, но и организовать предупредительную поддержку в дни менструаций, снижая риск рецидива.
