Анемия, вызванная двумя причинами: случай успешной диагностики и лечения

На приём к терапевту в частную клинику обратилась пациентка в возрасте 67 лет.

Женщина жаловалась на утомляемость, снижение переносимости физических нагрузок, выпадение волос, периодические ощущения «приливов жара» к голове.

Болей в животе, нарушений стула и других симптомов со стороны органов пищеварения не отмечала, как и заметных колебаний веса и температуры тела.

Внешние обстоятельства, по мнению пациентки, существенно не влияли на самочувствие.

С какого момента возникли эти жалобы, женщина не могла точно сказать. Тем не менее, на протяжении последних нескольких месяцев выраженность жалоб постепенно нарастала, что послужило причиной обращения к врачу.

В анамнезе у пациентки артериальная гипертензия, компенсированная регулярным приёмом Лозартана. По бронхиальной астме на момент обращения была продолжительная безмедикаментозная ремиссия.

Профилактические исследования, в том числе гастроскопия (ФГДС) и фиброколоноскопия (ФКС), выполненные за 2 года до обращения, не выявили существенных патологий, за исключением признаков атрофического гастрита при ФГДС.

При осмотре обратили на себя внимание умеренная сухость кожи и слизистых оболочек, проявления андроидной алопеции. В остальном по органам и системам существенных патологий не было выявлено.

В клиническом анализе крови:

Также у пациентки был снижен уровень витамина В12 — 124 пкг/мл. При дальнейшем уточнении выявлены антитела к париетальным (обкладочным) клеткам желудка. Их появление говорит об аутоиммунном процессе, для которого характерна атрофия слизистой желудка, нарушение всасываемости витамина В12, а также развитие В12-дефицитной анемии.

Хроническая В12-дефицитная анемия лёгкой степени. Хронический аутоиммунный гастрит.

Пациентке провели курс парентерального (внутривенного) введения Цианокобаламина (витамина В12) по насыщающей схеме — 1000 мкг в течение 5 дней, затем вводили 1000 мкг один раз в неделю с последующим переходом на поддерживающую дозировку — 1000 мкг в месяц.

Через 4 месяца в контрольном клиническом анализе крови гемоглобин поднялся до 116 г/л, но был выявлен микроцитоз (сниженный средний объём эритроцитов: MCV — 76 фл) и нормохромия (нормальное среднее содержание гемоглобина в эритроцитах). Также обратил на себя внимание умеренно повышенный ретикулоцитарный индекс, что указывало на повышенную активность производства эритроцитов.

Этот индекс может повышаться по разным причинам, в первую очередь возникло предположение, что это связано с кровопотерей. Чтобы проверить, так ли это, пациентке назначили дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:

При первичном патоморфологическом исследовании материала, который взяли из эпителиального образования во время биопсии, был описан перстневидноклеточный рак. Однако при втором мнении (пересмотре готовых гистологических препаратов) перстневидноклеточного рака не было выявлено. А при последующем иммуногистохимическом исследовании была позитивная реакция на синаптофизин, хромогранин А и CD56, что указывало на нейроэндокринную опухоль или нейроэндокринный рак.

При последующей ФГДС образование удалили. Через 3 месяца в ходе контрольной ФГДС признаков рецидива не обнаружилось.

В результатах клинического анализа крови показатели гемоглобина и эритроцитарных индексов (MCV, MCH и MCHC) были в норме.

Интересной особенностью описанного случая являются изменения параметров клинического анализа крови при коррекции ведущей причины анемии — дефицита В12. Именно эти изменения помогли заподозрить вторую причину анемии даже при скудной симптоматике. В этом случае предположение о вероятной кровопотере позволило выявить онкологическое заболевание на раннем этапе.

Из этого вытекает вывод, что к хронической анемии у людей старшего возраста необходимо относиться как к важной диагностической находке, которая требует обязательного выявления причины и контроля динамики основных лабораторных показателей.

Также случай наглядно иллюстрирует неоднозначность, а порой и противоречивость трактовок результатов исследований и важность второго мнения при диагностическом поиске.