Актинический кератоз - симптомы и лечение

Актинический кератоз (Actinic keratosis) — это предраковое поражение кожи, при котором изменённая область утолщается и шелушится, иногда покрываясь корочками. Эту болезнь также называют старческим или солнечным кератозом, так как она чаще бывает у пожилых людей со светлым типом кожи и у тех, кто регулярно находится на солнце или посещает солярий ^[16].

Актинический кератоз [20]

Повреждение клеток кожи (кератиноцитов) происходит не только из-за ультрафиолетового (УФ) облучения, но и генетических факторов ^[4][14]. До проявления заболевания обычно проходят десятки лет, но воздействие солнца и актинический кератоз имеют чёткую причинно-следственную связь.

Новообразования часто появляются на открытых загорелых или обгоревших участках кожи. Особенно страдают лицо, уши, губы, голова в местах облысения, грудь, тыльная сторона рук и предплечий, а также плечи. Так как лучи повреждают сразу несколько частей тела, у большинства людей бывает более одного очага кератоза.

Заболевание широко распространено: у мужчин оно встречается в 15,4 % случаев в 40 лет и 34 % случаев в 70 лет, у женщин — в 5,9 % и 18,2 % в возрасте 40 и 70 лет соответственно ^[2].

Факторы риска актинического кератоза

• Солнечные ожоги в прошлом. Даже единственный случай болезненного солнечного ожога в детстве увеличивает риск развития актинического кератоза во взрослом возрасте ^[16]. А если человек обгорал более 6 раз в течение жизни, это сильно повышает вероятность появления болезни ^[5].
• Светлая кожа (фототип I–II). Риск развития заболевания у светлокожих значительно выше, чем у обладателей оливкового оттенка (фототип IV и выше), а у темнокожих людей африканского происхождения актинический кератоз почти не встречается ^[5]. Это связано с разным количеством меланина — пигмента, который защищает клетки от ультрафиолетового излучения. В тёмной коже его больше, что снижает вероятность развития заболевания.
• Ослабленная иммунная система. Из-за иммунодефицитных заболеваний (например, СПИДа), после пересадки органов или химиотерапии повышается риск раннего развития актинического кератоза или более обширных поражений по сравнению с иммунокомпетентными людьми, т. е. с нормальным иммунитетом.
• Генетические нарушения с поражением кожи (генодерматозы). Они мешают восстановлению ДНК (молекулы, которая хранит генетическую информацию) после солнечного воздействия, из-за чего повышается риск развития актинического кератоза. Пример такого нарушения — пигментная ксеродерма.
• Алопеция (ускоренное выпадение волос). От её формы зависит степень актинического кератоза: у мужчин с тотальным облысением чаще встречаются очаги по сравнению с мужчинами с минимальным или нулевым облысением ^[17]. Это объясняется тем, что без волос большая часть кожи волосистой части головы подвергается воздействию вредного УФ-излучения, если не принимаются меры защиты от солнца ^[17].

Актинический кератоз обычно представляет собой маленькие участки утолщения или возвышения кожи с белыми чешуйками или корочками, что придаёт им сухой и грубоватый вид. На ранних стадиях очаги могут быть не видны, но пациенты часто могут их нащупать — они напоминают наждачную бумагу (это называется «симптом наждачной бумаги»).

Размер пятен или бляшек небольшой: от 0,2 до 0,6 см в диаметре, но встречаются крупные очаги до нескольких сантиметров. Они могут быть тёмными, светлыми, коричневыми, розовыми или красными, сочетать эти цвета или визуально сливаться с кожей.

Очаги актинического кератоза [22]

Кожа рядом с поражением может быть постоянно покрасневшей, с признаками фотоповреждения:

• гиперпигментация, т. е. потемнение;
• сухость и шероховатость;
• глубокие морщины;
• кровоизлияния;
• телеангиэктазии (сосудистые звёздочки) ^[6].

Актинический кератоз чаще всего не вызывает физических беспокойств и ощущений, но всё же у некоторых очаги болят, чешутся, кровят, покалывают и жгут ^[8].

Главная причина актинического кератоза — УФ-излучение, которое вызывает фотоповреждение кожи. Под действием ультрафиолета в клетках происходят онкогенные изменения, из-за которых кератиноциты начинают неконтролируемо и неправильно делиться. Такие изменения могут привести к появлению как актинического кератоза, так и других неопластических разрастаний кожи: кожному рогу, плоскоклеточному раку или базалиоме ^[4].

Развитие рака кожи из актинического кератоза

Основные механизмы возникновения

1. УФ-лучи типа А (UVA), проникая в кожу, образуют активные формы кислорода (АФК). АФК повреждают клеточные стенки и повышают уровень воспалительных маркеров, в частности арахидоновой кислоты, что ведёт к развитию актинического кератоза.
2. УФ-лучи типа В (UVB) вызывают изменения в ДНК и РНК (молекулах, которые хранят и передают генетическую информацию), что приводит к клеточным мутациям в гене-супрессоре опухолей ТР53, задача которого — предотвращать бесконтрольный рост клеток. Такие мутации обнаруживают в 30–50 % образцов кожи с актиническим кератозом ^[4][7][9].

При многолетнем повреждении солнцем возможно развитие множественных очагов на одном участке тела.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) может также играть роль в развитии актинического кератоза, так как он был обнаружен в его очагах ^[10]. Однако их связь пока полностью не изучена ^[12][15].

В зависимости от клинической картины актинический кератоз бывает:

• I степени — слабо заметные элементы, которые плохо определяются на ощупь (при пальпации);
• II степени — слабо заметные, пальпируемые элементы;
• III степени — явно видимые и гиперкератозные (утолщённые) элементы.

По форме выделяют:

• Классический (обычный). Проявляется в виде белых шелушащихся пятен, папул (плотных узелков над поверхностью кожи) или бляшек (плоских образований) различной толщины, часто с окружающей эритемой (покраснением). Размер в диаметре составляет около 2–6 мм, но иногда может достигать нескольких сантиметров.

Классическая форма актинического кератоза [23]

• Эритематозный. Проявляется очагами овальной или неправильной формы с чёткими границами и диаметром 1–2 см, которые образуются за счёт жёстких и сухих чешуек. При пальпации ощущается шероховатая и грубая поверхность.
• Гипертрофический (гиперкератотический). Проявляется в виде толстой чешуйки, грубой папулы или бляшки, часто прилипшей к покрасневшему основанию. Чаще всего это прогрессирующая форма классического актинического кератоза и её сложно отличить от злокачественных поражений.
• Атрофический. Поражение не имеет покрывающих чешуек и поэтому выглядит как непальпируемое пятно. Часто красного цвета с гладкой поверхностью диаметром менее 10 мм.
• Бовеноидный. Обычно проявляется как одиночное эритематозное шелушащееся пятно или бляшка с чётко очерченными границами.
• Пигментированный. Это редкая форма, которая часто проявляется в виде пятен или бляшек от желтовато-коричневого до коричневого цвета. Она может напоминать как солнечное (доброкачественное), так и злокачественное лентиго.

Пигментированная форма актинического кератоза [21]

• Актинический хейлит. Проявляется грубыми, шелушащимися пятнами на потрескавшейся губе и ощущением сухости во рту ^[11].
• С кожным рогом. Это кератиновый вырост конической формы в высоту не менее половины своего диаметра. Кожный рог можно увидеть при актиническом кератозе, когда прогрессирует гиперкератотическая форма, но кожный рог может также возникать и при других кожных заболеваниях ^[6][8].

Кожный рог [24]

Так как актинический кератоз — предраковое заболевание, то без лечения в 10 % случаев он может трансформироваться в плоскоклеточный рак кожи. При появлении кератоза рекомендуется своевременно обратиться к врачу, тщательно обследоваться и пройти лечение у врача-дерматолога ^[18].

Также очаги актинического кератоза подвержены травмированию и могут кровоточить. Обычно они не инфицируются и не причиняют психологический дискомфорт.

При симптомах актинического кератоза необходимо незамедлительно обратиться к врачу-дерматологу. Диагноз обычно ставится клинически, т. е. при осмотре на приёме, но поскольку болезнь трудно визуально отличить от плоскоклеточного рака, то при любых сомнительных признаках (утолщении, большом диаметре или кровоточивости очагов) необходимо провести биопсию (забор образца поражённой кожи), чтобы точно определить заболевание ^[3].

Осмотр

Врач тщательно осматривает кожу, пальпируя изменённые области и оценивая их с помощью ручного увеличительного устройства — дерматоскопа. Он помогает специалисту отличить актинический кератоз от экземы и себорейного дерматита и, в целом, часто используется для диагностики кожных поражений.

Дерматоскопия

Лабораторная диагностика

Врач может назначить гистологический анализ очагов поражения, т. е. их биопсию (забор ткани) и исследование полученного материала. Биопсия необходима, когда кератоз большой диаметр, утолщён и кровоточит. Анализ позволяет убедиться, что изменённый участок кожи не является кератоакантомой, плоскоклеточным раком или карциномой in situ, т. е. поверхностным (болезнью Боуэна) ^[15].

Очаги актинического кератоза сами не исчезают и могут переродиться в плоскоклеточный рак кожи, поэтому их необходимо удалять.

Врачи применяют современные и эффективные методы лечения. Выбор терапии зависит от оснащённости дерматологического кабинета, характеристики поражения и места его расположения на теле.

Криотерапия (лечение жидким азотом)

Это самый простой метод, который применяют в первую очередь при единичных или небольших очагах актинического кератоза, в том числе актинического хейлита. Однако для этой манипуляции не существует стандартов по продолжительности замораживания поражения, количеству циклов или частоты лечения. Поэтому результат в большей степени зависит от компетентности специалиста, который её проводит.

Пациент чувствует болезненные ощущения во время процедуры и сразу после неё, а также может возникнуть гипопигментация (осветление участка кожи) или гиперпигментация. Это достаточно агрессивный метод лечения, поэтому физический дискомфорт может беспокоить пациента около месяца.

Если кератоз расположен на ногах, то при криотерапии существует риск развития язв в этой области. Он связан с тем, что многие пожилые люди страдают варикозным расширением вен, а место, подвергнутое криотерапии, отекает, краснеет, и на нём может образоваться волдырь. Это усугубляет варикоз, из-за чего затягивается процесс заживления очагов кератоза, поэтому процедуру проводят только после тщательного анализа состояния пациента.

Криотерапия жидким азотом

Лазерная терапия на абляционных ультраимпульсных лазерах

Такая терапия проводится с помощью абляционных ультраимпульсных лазеров Er:Yag и CO₂. Она показана для лечения мелких очагов актинического кератоза тела, рук и ног. Лазер воздействует теплом и выпаривает ткани с удалением верхнего слоя кожи, что приводит к её заживлению. Во время процедуры могут возникнуть болевые ощущения и жжение, но они сразу проходят по окончании. После может появиться эритема, отёк, раздражение и зуд — это нормальная реакция кожи на воздействие лазера. Эритема сохраняется в течение 4–7 дней, в зависимости от глубины воздействия. Осложнение, которое может возникнуть позже (например, при неправильном уходе за кожей после лечения), — присоединение вторичной инфекции ^[11].

Неабляционные фракционные лазеры не особенно эффективны при актиническом кератозе, поскольку их действие направлено на дерму, т. е. средний слой кожи, и они незначительно уменьшают количество очагов кератоза.

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

ФДТ показана для множественных, но тонких проявлениях актинического кератоза на лице и волосистой части головы. Может также использоваться и на других частях тела.

Метод основан на применении местного фотосенсибилизатора (вещества, которое увеличивает чувствительность тканей к воздействию света). Во время светового облучения он избирательно разрушает опухолевые клетки. Лечение эффективно, но болезненно в моменте, когда свет направляется на чувствительные к нему области. 

Было проведено исследование, согласно которому полностью избавиться от очагов кератоза после двух сеансов в течение 3 месяцев удалось в 59–91 % случаев ^[1][13][14]. У 60–80 % пациентов наблюдалась местная реакция по окончании процедуры: ощущение жжения, боль, образование корочек и эритема ^[2].

Чтобы уменьшить дискомфорт, специалисты пробовали использовать новые протоколы процедуры, при которых уменьшали время нанесения фотосенсибилизатора и проводили ФДТ при дневном свете. Так пациенты переносили лечение легче ^[1].

Если изменения на коже обширные или высыпания расположены на видимых участках тела, в некоторых странах применяется крем Imiquimodum (Имихимод). В России этот препарат не используется.

После любого лечения необходимо:

• регулярно наблюдаться у врача, чтобы убедиться, что новые поражения не появились, а старые не прогрессируют и постепенно уменьшаются;
• использовать солнцезащитный крем — он снижает риск развития новых поражений и помогает избавиться от существующих.

После лечения актинического кератоза необходимо регулярно (не реже одного раза в год) проходить дерматологический осмотр из-за риска возникновения плоскоклеточного рака.

Если поражение кожи меняется очень быстро или рецидивирует после лечения, нужно посетить врача как можно раньше. Рецидив зависит главным образом от последующих мер профилактики, в первую очередь от ограничения солнечного излучения.

Профилактика актинического кератоза

Чтобы снизить риск развития актинического кератоза, необходимо:

• Избегать пребывания на солнце в полуденные часы (с 10:00 до 14:00), когда УФ-лучи наиболее активны ^[8]. В остальное время также рекомендуется свести к минимуму время пребывания на солнце, поскольку воздействие ультрафиолета происходит даже зимой и в пасмурные дни.
• Использовать косметические средства с фактором защиты от солнца 30 и выше на открытых участках тела. Желательно выбирать крем широкого спектра действия, т. е. который блокирует оба вида УФ-лучей: UVA и UVB. Крем нужно обновлять каждые 2 часа, а также после купания и потоотделения. Если наносить его каждые 2–3 часа, с течением времени значительно снижается риск поражений. Использовать его необходимо не менее чем за 15 минут до выхода на улицу, чтобы он успел впитаться.
• Носить солнцезащитную одежду (шляпы, очки, рубашки с длинными рукавами, длинные юбки и брюки).
• Обследоваться на наличие ВПЧ и вовремя удалять поражённые им участки. Вирусная нагрузка может усилить развитие мутаций, которые возникли из-за УФ-излучения, и ускорить трансформацию очагов кератоза в рак ^[10].
• Придерживаться диеты с низким содержанием жира. Согласно результатам исследования, которое провели среди людей с немеланомным раком кожи (плоскоклеточным раком, базалиомой и др.), она помогает снизить риск развития новых очагов актинического кератоза ^[19].