Опущение матки - симптомы и лечение

Опущение матки — это патологическое состояние, при котором происходит смещение матки. Оно возникает из-за слабости миофасциального аппарата тазового дна при сочетании с повышенным внутрибрюшным давлением. Эта патология выявляется приблизительно у половины самостоятельно рожавших пациенток, 10-20% из них показано оперативное лечение.^[1]

Опущение и выпадение матки

Привести к такому состоянию может ряд факторов:

• неоднократные роды в анамнезе, а также родоразрешение, осложненное травмами, разрывами, применение вспомогательных инструментов: вакуум-экстракторов, щипцов;
• хирургические вмешательства на половых органах;^[2]
• возраст (снижение выработки эстрогена, связанное с менопаузой);
• увеличение уровня внутрибрюшного давления, при котором матка «покидает» физиологический периметр тазового дна. ПВД коррелирует с интенсивными, зачастую неадекватными физическими нагрузками; с развитием опухолевидных новообразований в брюшной полости; с ожирением, а также с частыми или хроническими запорами.^[3] 
• дисплазии соединительной ткани,^[4] а также аномалии и пороки развития органов таза.

Существуют клинические исследования, доказывающие непосредственную связь между остеохондрозом поясничного отдела позвоночника и изменением архитектоники матки.^[5][6] Наследственная предрасположенность также указывается авторами как одна из причин опущения матки.^[7] 

Пролапс матки — процесс постепенный, прогрессирование заболевания происходит, как правило, в течение нескольких лет. Отсутствие или несоблюдение корректного лечения чревато развитием заболеваний в смежных органах.

Начальные симптомы заболевания могут быть расценены пациенткой недостаточно серьезно.

На первых стадиях появляются:

• чувство дискомфорта внизу живота;
• ощущение инородного тела и «распирания»;
• иррадиация болей в область крестца и поясницы.

Иногда пациентки отмечают появление кровянистых выделений из половых путей вне менструации, нередко после полового акта, который расценивается как болезненный. Также могут возникать хронические тазовые боли по неясной причине.

Изменения продолжительности и характера менструального цикла, появление болей во время менструации тоже являются поводом для беспокойства; менструальные выделения могут становиться слишком обильными, что может послужить причиной развития анемии.

Расположенные рядом с маткой органы — мочевой пузырь, влагалище, прямая кишка — также смещаются вследствие прогрессирования заболевания.

Некоторые женщины отмечают мочевые, аноректальные симптомы и проявления релаксированного влагалища.

Мочевые симптомы:

• затруднённое и учащённое мочеиспускание;
• необходимость напряжения перед началом мочеиспускания;
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании;
• потеря мочи по каплям при кашле, чихании, смехе;
• внезапные, непреодолимые позывы к мочеиспусканию.

Аноректальные симптомы:

• ощущение неполного опорожнения прямой кишки после дефекации или же, напротив, жалобы на недержание кала и газов ^[8];
• боль при дефекации;
• обструктивная дефекация, которая приводит к запорам;
• выпадение геморроидальных узлов.

Симптомы релаксированного влагалища:

• зияние половой щели;
• попадание воздуха во влагалище при физической нагрузке и/или половом акте;
• сухость слизистой влагалища;
• частые нарушения микробиоценоза влагалища;
• проблемы с возбуждением, оргазмом и другие половые нарушения, не связанные с психоэмоциональными факторами ^[30].

Под воздействием давления в прямой кишке и мочевом пузыре увеличиваются ректоцеле и цистоцеле, что в свой черед образует порочный круг и усугубляет клиническую картину, ведёт к увеличению степени выраженности опущения матки.^[9]

В связи с этим, пациенткам с пролапсом матки рекомендуется наблюдение не только у врача гинеколога, но и дополнительные консультации специалистов смежного профиля — уролога и проктолога.

По мере прогрессирования патологии симптомы усугубляются, дизурические проявления носят более яркий характер. Затруднение оттока мочи становится причиной развития патологий мочеполовой системы^[10] (цистоуретрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь).^[11][12]

На более поздних стадиях заболевания основным и ведущим симптомом является «выпячивание» матки наружу, которое первоначально обнаруживают сами пациентки. Выбухающая часть матки имеет блестящую поверхность, зачастую с изъязвлениями за счет её повреждения при ходьбе, что значительно увеличивает риск присоединения инфекций. Опущение матки чревато гемодинамическими нарушениями в малом тазу, в связи с этим возникают застойные явления, проявляющиеся отечностью и цианотичностью слизистых оболочек.

Несмотря на научную и социальную актуальность проблемы, единого мнения о патогенезе пролапса матки нет. Вопреки распространенному мнению, пролапс матки является не только болезнью пожилого возраста,^[12] большой процент патологии встречается у пациенток в возрасте 35-50 лет.

На данный момент данные литературы носят спорный характер, однако научные достижения по этой теме позволяют выделить несколько патогенетических аспектов:

• несостоятельность соединительной ткани, снижение концентрации коллагена и эластина;^{[14][15][16][17]}
• наследственная предрасположенность;^[18] 
• нарушение выработки и синтеза половых гормонов;
• болезни дыхательного тракта, проявляющиеся хроническим кашлем, а также патологии ЖКТ, влекущие за собой запоры, увеличивающие давление внутри брюшной полости;^[19] 
• диспаритет целостности тазового дна вследствие самостоятельных родов, включая крупным плодом, а также травматизация во время родоразрешения и применение вспомогательных инструментов.^[20]

Мышцы тазового дна

При наличии одной и/или нескольких причин наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних органов и тазового дна. Комбинированное опущение влагалищных стенок и мочевого пузыря становится следствием патологических изменений диафрагмы таза. Таким образом, можно сделать вывод, что пролапс матки является полиэтиологическим заболеванием.

Для оценки степени тяжести опущения органов таза на данный момент общепринятой является классификация Pelvic Organ Prolapse Quantification,^[21] в основе которой лежит соотношение плоскости гимена (складки слизистой оболочки с отверстием, прикрывающей вход во влагалище между внутренними и наружными половыми органами) и 9-ти анатомо-топографических ориентиров.

Выделяют 4 стадии заболевания:

I стадия: опущение тела и шейки матки — над уровнем входа во влагалище определяется шейка матки, за пределы половой щели не выступает;

II стадия: частичное выпадение матки — при натуживании, кашлевой пробе, физической нагрузке шейка матки появляется из половой щели;

III стадия: неполное выпадение тела и дна матки — шейка и тело матки частично выступают из половой щели;

IV стадия: полное выпадение тела и дна матки — матка самостоятельно выходит за пределы половой щели.

Стадии опущения матки

К сожалению, женщины, столкнувшиеся с такой деликатной проблемой, как опущение матки, не всегда вовремя приходят к докторам, и это в последующем ведёт к серьёзным осложнениям.

Наиболее частыми являются:

• полное выпадение матки — не только угрожающее состояние для здоровья, но и весьма значимый дефект, способный нарушить социальную жизнь женщины. Пациентки испытывают сильную боль, трудности и дискомфорт при ходьбе, выпавшая матка травматизируется, появляются изъязвление и пролежни, что опасно развитием инфекционного процесса. Кроме того, полное выпадение матки может повлечь за собой ряд функциональных расстройств соседних органов;^[1]
• выворот влагалища — подразделяется на выворот передней и задней стенок, ведет к нарушению чувствительности и сопровождается сильной болью. Матка становится более уязвимой перед инфекциями, происходит изменение микрофлоры влагалища и половых органов;
• при присоединении инфекции существенно увеличивается угроза развития абсцесса матки, который имеет достаточно выразительную клиническую картину: помимо общего повышения температуры наблюдается и локальная гипертермия внизу живота и в области паха, заболевание сопровождается гнойными выделениями;
• ректоцеле — последствия анатомо-функциональных нарушений тазового дна,^[22] пролапс прямой кишки с выпячиванием ее в стенку влагалища. Клиническая картина выражается в затруднении дефекации, отхождении газов. Может осложняться геморроем, анальными трещинами;
• цистоцеле — не менее грозное осложнение, буквально это смещение мочевого пузыря вследствие дефекта внутритазовой фасции,^[23] часто проявляется задержкой мочи, на более поздних стадиях осложняется обструкцией мочеточников.^[11]

Почти во всех случаях развивающиеся осложнения требуют хирургической коррекции.

Диагностикой и лечением опущения матки занимается врач акушер-гинеколог.

Обследование включает:

1. Анализ жалоб.
2. Анкетирование по опросникам PFDI-20 и FSFI-19.
3. Гинекологический осмотр.
4. Кашлевую пробу.
5. Пробу Вальсальвы.
6. Определение стадии пролапса гениталий по классификации POP-Q.
7. Перинеометрию.
8. Стандартное клинико-лабораторное обследование.
9. УЗИ органов малого таза и структур тазового дна ^[32].

Сбор анамнеза

Анамнестические данные играют важную роль в постановке диагноза, обязательно нужно уточнить количество беременностей (в т. ч. многоплодных), закончившихся родами; проведение оперативных вмешательств; наличие опущений матки у ближайших родственников; наличие хронических патологий легких и органов ЖКТ. Чтобы правильно собрать анамнез и задать наводящие вопросы, у доктора должен быть опыт по проблемам тазового пролапса.

Анкетирование по опросникам

На приёме гинеколог может применять опросники PFDI-20 и FSFI-19.

PFDI-20 включает 20 вопросов, распределённых на три блока:

1. POPDI-6 (Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory) — для анализа жалоб, связанных непосредственно с пролапсом гениталий;
2. CRADI-8 (Colorectal-Anal Distress Inventory) — для оценки аноректальных симптомов;
3. UDI-6 (Urinary Distress Inventory) — для выявления мочевых расстройств.

Опросник FSFI-19 позволяет определить качество сексуальной жизни с учётом желания, возбуждения, увлажнения влагалища, оргазма, удовлетворения и боли.

Гинекологический осмотр

Главным методом в диагностике пролапса матки является бимануальный осмотр на кресле врачом-гинекологом. Влагалищный осмотр позволяет оценить состояние и силу мышц тазового дна, а также прочность связок, которые поддерживают матку в нормальном положении, выявить состояние стенок влагалища и соседних органов — прямой кишки и мочевого пузыря. Также при осмотре врач оценит высоту и толщину промежности, длину интроитуса (входа во влагалище), силу сокращения мышц промежности и состояние рубца после эпизиоррафии (рассечения промежности и задней стенки влагалища).

Гинекологический осмотр — это простой и безопасный способ исследования, который помогает не только оценить органы таза, но и провести у пациентки кашлевую пробу и пробу Вальсальвы. Суть этих проб заключается напряжении, за чет которого происходит повышение внутрибрюшного давления, в связи с чем можно выявить степень опущения матки. Если пациентка предъявляет жалобы на задержку или подтекание мочи, на проблемы со стулом, изменения характера дефекации, целесообразно получить консультации врачей уролога и проктолога.

Стандартное клинико-лабораторное обследование

При диагностике опущения матки проводится клинический анализ крови, общий анализ мочи, мазок на флору, цитологическое исследование мазков с шейки матки.

Перинеометрия

Перинеометрия — это оценка тонуса и силы сокращения мышц тазового дна. Во время процедуры врач устанавливает во влагалище специальный датчик, который фиксирует силу давления интимных мышц и через несколько минут выдаёт результат.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние матки и яичников в целом и помогает определиться с дальнейшей тактикой лечения. Для уточнения клинических данных можно использовать МРТ,^[24] однако в клинической практике к этому методу прибегают лишь в особых случаях.

Все женщины с опущением матки требуют диспансерного наблюдения и обязательного проведения кольпоскопии.

Дополнительные исследования

Дополнительный комплекс обследования будет зависеть от стадии заболевания и патологических изменений, он может включать в себя экскреторную урографию и бактериальный посев мочи для оценки состояния мочеполовой системы.

Консультации других специалистов

Помимо опущения матки, может возникнуть пролапс мочевого пузыря и прямой кишки. Поэтому пациенткам рекомендовано наблюдаться не только у врача гинеколога, но и у специалистов смежного профиля — уролога и проктолога.

Принятие решения о тактике ведения пациентки зависит от ряда причин:

• степень выраженности опущения или выпадения матки;
• заболевания смежных органов (гидроцеле, ректоцеле);
• возраст;
• необходимость сохранения менструальной и репродуктивной функций.

Методы лечения опущения матки бывают как консервативными, так и оперативными, однако предпочтение отдается хирургической коррекции.

Консервативное лечение

Если нет нарушений функций соседних органов, терапия включает лечебную гимнастику, позволяющую укрепить тазовые мышцы (упражнения Кегеля, Юнусова).

Комплекс упражнений при опущении матки

Дополнительно проводится комплекс физиотерапевтических процедур (например, электромиостимуляция), гинекологического массажа,^[25] применение пессариев,^[26]. Благодаря этому происходит фиксация влагалищных сводов и шейки матки.

Существуют две основные формы пессариев: поддерживающие и/или заполняющие внутреннее пространство ^[33]. Обычно их используют для лечения выпадения половых органов в качестве паллиативной меры, т. е. чтобы улучшить качество жизни пациентки. Но они также могут применяться для профилактики и лечения лёгких форм опущения после родов. Устаревшим резиновым пессариям («бублик») сейчас пришли на смену чашечные, кубические и кольцевидные.

Также могут применяться домашние тренажёры:

• статические — влагалищные конусы рекомендованы для профилактики пролапса тазовых органов и лечения недержания мочи Международным обществом по удержанию мочи (ICS) ^[34];
• динамические — пневмотренажёры, особенно эффективны последние модели для БОС-терапии.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение на данный момент является наиболее эффективным методом лечения пациенток с опущением или выпадением матки. Современные возможности позволяют выполнить ряд операций при значительной степени пролапса матки, для удобства их можно разделить по анатомическому компоненту, задействованному для укрепления и исправления положения органов.

Укрепление тазового дна, мочевого пузыря, мышц и фасций влагалища относится к вагинопластикам.Кольпоперинеолеваторопластика — операция, заключающаяся в укреплении мышц тазового дна, может быть как самостоятельной операцией, так и дополнительным этапом лечения. Чаще выполняется пациенткам старшей возрастной группы, для которых вопросы репродуктивной реализации неактуальны.^[27]

Операции, направленные на укорочение и укрепление круглых связок матки, не дают таких надежных результатов и зачастую болезнь рецидивирует, так как связкам свойственно растяжение. Широкое применение в практике нашли операции с использованием аллопластических^[28] и синтетических материалов.^[29][30] Недостатками этих методов является высокое количество рецидивов, отторжение аллотрансплантантов, свищи, воспалительные реакции.^[28] Операции, применяемые при пролапсах матки, как правило, выполняются полостным лапароскопическим доступом через переднюю брюшную стенку,^[31] а также влагалищным доступом.

Гистерэктомия — полное удаление матки, выполняется пациенткам старшего возраста, когда в сохранении репродуктивной функции нет необходимости. На данный момент является единственным радикальным методом лечения.

На сегодняшний день существуют три основные тенденции в современной хирургии опущения матки:

1. Широкое использование сетчатых имплантов;

2. Снижение инвазивности — использование нитевого лифтинга;

3. Использование филлеров — инъекционные методики коррекции изменений в области промежности и влагалище.

Применение сетчатых имплантов позволяет снизить вероятность рецидивов опущения матки и влагалища. В этом случае стенки влагалища укрепляются очень эластичной, но в то же время прочной проленовой сеткой. Через несколько месяцев после операции эта сетка прорастает собственными элементами соединительной ткани и сосудами. В результате этого, формируется новый очень прочный связочный аппарат.

Использование методики нитевого лифтинга позволяет с минимальной травматичностью восстановить нормальную ширину влагалища после родов или гинекологических операций.

Контурная интимная пластика заключается в инъекции специальных веществ, позволяющих исправить недочеты в области гениталий без операции. Широко применяется в эстетической гинекологии.

После хирургического лечения рекомендовано проводить консервативные мероприятия, лечебную гимнастику и массаж.

Лечение в домашних условиях

При появлении первых симптомов опущения матки следует обратиться к гинекологу. Самолечение недопустимо и может привести к серьёзным осложнениям, например к полному выпадению матки.

Реабилитация

После операции в течение двух месяцев следует:

• соблюдать половой покой;
• вместо влагалищных тампонов применять прокладки;
• сидеть полулёжа, перенеся вес на копчик, мышцы при этом расслаблены.

Мероприятия для предупреждения опущения матки заключаются в соблюдении рационального режима: следует избегать тяжелых физических нагрузок, подъемов тяжести свыше 10 кг.

В послеродовом периоде необходимо тщательно соблюдать все рекомендации лечащего врача, в целях предотвращения пролапса матки нужно выполнять специальные упражнения, укрепляющие мышцы таза. В случаях, если течение родов было травматичным, необходимо физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия, электростимуляция мышц тазового дна.

Не стоит также забывать о соблюдении диеты, улучшающей пищеварение, чтобы избежать запоров.

В период пременопаузы профилактике опущения матки стоит уделять особое внимание: обязательно ограничивать ненормированные физические нагрузки, но не стоит забывать о лечебно-профилактической гимнастике. Заместительная гормональная терапия в менопаузу улучшает кровоснабжение в тазовых органах и укрепляет связочный аппарат.

Опущение матки — заболевание, значительно снижающее качество жизни женщины, поэтому при первых же симптомах необходима консультация специалиста! Только при своевременно начатом лечении пролапс матки имеет благоприятный прогноз.

Опущение матки и беременность

Опущение матки не является прямой причиной бесплодия, но способность забеременеть при этом снижается. Это связано со уменьшением сексуальной активности и анатомическими нарушениями. Если пациентка с опущением планирует беременность, то ей следует предварительно проконсультироваться с гинекологом и скорректировать патологию.

Опущение матки и половая жизнь

На первых стадиях опущения матки половые контакты возможны. Однако при этом часто отсутствует возбуждение, возникает боль и дискомфорт. На 3-4 стадиях заболевания половая жизнь невозможна.

За дополнение статьи благодарим гинекологов Галенко Андрея Григорьевича и Голубенко Алексея Евгеньевича.